Form-01a (TA/PD/PLD)

FORM PEMANTAUAN JOGO TONGGO

CLUSTER/KECAMATAN/KABUPATEN : AMBAL / KEBUMEN

KETERSEDIA
PEMBENTUKAN SATGAS AN RMH
JOGO TONGGO (JML JML JML
ISOLASI
RW) ANGGOTA BANGUNAN YG DIPAKAI KAPASITAS PENGHUNI
NO KABUPATEN KECAMATAN ID_DESA DESA SATGAS
(di isi 1 =
(Balai Desa, Sekolah, dll)
ALAMAT
(org) PER-30 JUNI
KETERANGAN
sudah/ ada, 0
(org) 2020
= belum/
SUDAH BELUM tidak ada)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 KEBUMEN AMBAL 3305072001 ENTAK 1 0 57 0 - - - 0
2 KEBUMEN AMBAL 3305072002 PLEMPUKAN KEMBARAN 1 0 35 1 AULA BALAI DESA Jl. Kenanga 20 0
3 KEBUMEN AMBAL 3305072015 AMBALKEBREK 1 0 72 0 - - - 0
4 KEBUMEN AMBAL 3305072016 GONDANGLEGI 1 0 69 1 Gedung Sekolah SD Ds. Sanggup 100 0
5 KEBUMEN AMBAL 3305072022 AMBARWINANGUN 0 1 0 0 - - - 0
6 KEBUMEN AMBAL 3305072023 PENEKET 1 0 22 0 AULA BALAI DESA PENEKET 22 0
7 KEBUMEN AMBAL 3305072024 SIDOREJO 0 1 0 0 - - - 0
8 KEBUMEN AMBAL 3305072025 SIDOMULYO 0 1 0 0 - - - 0
9 KEBUMEN AMBAL 3305072028 KRADENAN 0 1 0 0 - - - 0
10 KEBUMEN AMBAL 3305072030 SUROBAYAN 0 1 0 0 - - - 0
11 KEBUMEN AMBAL 3305072026 SIDOMUKTI 0 4 0 0 - - - 0
JUMLAH 12 41 388 3 0

Ambal, 30 Juni 2020

Disusun oleh :

M. Rahmat Hidayat
PDTI AMBAL
Form-02a (TA/PD/PLD)
FORM KEGIATAN POSKO/ RELAWAN COVID-19 DI DESA
CLUSTER/KECAMATAN/KABUPATEN : AMBAL / KEBUMEN
KEGIATAN PENCEGAHAN COVID-19 (di isi 1 = sudah/ ada dan 0 = belum/ tidak ada) JUMLAH ANGGARAN
Tim Penyiapan Pencatatan Pelapora Pemben- Edukasi Penyem- Pemba- Sanitasi Pema- Penga- Lainnya DANA DESA SWADAYA LAINNYA
Pencatat tempat Warga n ke tukkan Masy. protan gian Publik sangan matan (dijelaskan (Rp.) (Rp.) (Rp.)
NO KABUPATEN KECAMATAN ID_DESA DESA Kondisi isolasi Rentan, Bupati Posko Desin- Masker (hand- Media Kondisi apabila KETERANGAN
Kesehatan Orang Tua, fektan sanitizer/ Informasi Kesehatan terdapat
Sakit cuci warga kegiatan di
Bawaan sabun) luar 6 s.d.
12)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 KEBUMEN AMBAL 3305072001 ENTAK 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 30.787.800 0 0
2 KEBUMEN AMBAL 3305072002 PLEMPUKAN KEMBARAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 39.148.181 0 0
3 KEBUMEN AMBAL 3305072015 AMBALKEBREK 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 35.000.000 0 0
4 KEBUMEN AMBAL 3305072016 GONDANGLEGI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 20.000.000 0 0
5 KEBUMEN AMBAL 3305072022 AMBARWINANGUN 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 55.698.300 0 0
6 KEBUMEN AMBAL 3305072023 PENEKET 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 35.000.000 0 0
7 KEBUMEN AMBAL 3305072024 SIDOREJO 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 21.704.000 0 0
8 KEBUMEN AMBAL 3305072025 SIDOMULYO 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
9 KEBUMEN AMBAL 3305072028 KRADENAN 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 40.000.000 0 0
10 KEBUMEN AMBAL 3305072030 SUROBAYAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 150,430,000 0 0
11 KEBUMEN AMBAL 3305072026 SIDOMUKTI 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 50,650,000 0 0
JUMLAH 11 3 11 11 11 11 11 9 11 11 11 1 201,080,000 0 0

Ambal, 30 Juni 2020

Disusun oleh :

M. Rahmat Hidayat
PDTI AMBAL
Form-03a (TA/PD/PLD)
FORM PEMANTAUAN MUDIK MUDIK
CLUSTER/KECAMATAN/KABUPATEN : AMBAL / KEBUMEN
ALASAN/ PENYEBAB MUDIK
(satuan jumlah dalam "KK", 1 KK = 1 alasan yang paling kuat)
JUMLAH PEMUDIK
NO KABUPATEN KECAMATAN ID_DESA DESA KETERANGAN
Jumlah Total Jml PHK/ Usaha sepi/
Alasan Penjelasan alasan lainnya
KK Anggota Kehilangan bangkrut/
lainnya (kolom no. 10)
(KK) KK (org) Pekerjaan tutup

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Diliburkan dari pekerjaannya,
1 KEBUMEN AMBAL 3305072001 ENTAK 88 88 2 0 86
Diliburkan
Diliburkan solah/
dari Pompes
pekerjaannya,
2 KEBUMEN AMBAL 3305072002 PLEMPUKAN KEMBARAN 40 42 3 0 39
Diliburkan solah/ Pompes
Diliburkan dari pekerjaannya,
3 KEBUMEN AMBAL 3305072015 AMBALKEBREK 75 103 10 0 93
Diliburkan solah/ Pompes
Diliburkan dari pekerjaannya,
4 KEBUMEN AMBAL 3305072016 GONDANGLEGI 102 102 2 0 100
Diliburkan solah/ Pompes
5 KEBUMEN AMBAL 3305072022 AMBARWINANGUN 0 68 0 0 68 libur kerja/libur sekolah
libur kerja/libur sekolah/libur
6 KEBUMEN AMBAL 3305072023 PENEKET 0 240 0 0 240
ponpes
7 KEBUMEN AMBAL 3305072024 SIDOREJO 0 62 0 0 62 libur kerja/libur sekolah
libur kerja/libur sekolah/libur
8 KEBUMEN AMBAL 3305072025 SIDOMULYO 0 163 0 0 163
ponpes
libur kerja/libur sekolah/libur
9 KEBUMEN AMBAL 3305072028 KRADENAN 0 109 0 0 109
ponpes
Diliburkan dari pekerjaannya,
10 KEBUMEN AMBAL 3305072026 SIDOMUKTI 47 57 1 0 46
Diliburkan solah/ Pompes
11 KEBUMEN AMBAL 3305072030 SUROBAYAN 70 85 9 5 56 karena libur kuliah,pesantren
JUMLAH 352 1034 18 0 1006

Ambal, 30 Juni 2020

Disusun oleh :

M. Rahmat Hidayat
PDTI AMBAL
Form-04a (TA/PD/PLD)

FORM VERIFIKASI KESEDIAAN BUMDES SEBAGAI PENYEDIA PAKET SEMBAKO

BANTUAN COVID-19 DARI MODAL MANDIRI/ SENDIRI
CLUSTER/KECAMATAN/KABUPATEN : AMBAL / KEBUMEN

ESTIMASI NOMOR REKENING

ESTIMASI JUMLAH KPM BPD
KEMAMPUAN DALAM YG DAPAT DI MOHON DITULIS NAMA PEMILIK REKENING
NO KABUPATEN KECAMATAN idDesa DESA NAMA BUMDES NAMA DIREKTUR NO HP MENYEDIAKAN SEDIAKAN TANPA TANDA SESUAI BUKU TABUNGAN KETERANGAN
PAKET SEMBAKO BERDASARKAN PEMISAH (KOMA, (Hanya bagi yg sanggup)
@Rp. 200.000,- PEMETAAN TITIK, SPASI,
KABUPATEN STRIP DLL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 KEBUMEN AMBAL 3305072001 ENTAK - - - - - - -
2 KEBUMEN AMBAL 3305072002 PLEMPUKAN KEMBARAN - - - - - - -
3 KEBUMEN AMBAL 3305072015 AMBALKEBREK - - - - - - -
4 KEBUMEN AMBAL 3305072016 GONDANGLEGI - - - - - - -
5 KEBUMEN AMBAL 3305072022 AMBARWINANGUN MEKAR LESTARI ABDUL HAKIM 85291246474 100-200 2115044691 BUMDES MEKAR LESTARI
6 KEBUMEN AMBAL 3305072023 PENEKET - - - - - - -
7 KEBUMEN AMBAL 3305072024 SIDOREJO NGUDI MAKMUR Tuturnurohman 85216769689 - - 721924728 TUTURNUROHMAN
8 KEBUMEN AMBAL 3305072025 SIDOMULYO - - - - - - -
9 KEBUMEN AMBAL 3305072028 KRADENAN - - - - - - -
10 KEBUMEN AMBAL 3305072030 SUROBAYAN - - - - - - -
11 KEBUMEN AMBAL 3305072026 SIDOMUKTI - - - - - - -

Keterangan : Ambal, 30 Juni 2020

Kolom 9 --> < 100 PENERIMA Disusun oleh :
100-200 PENERIMA
200-300 PENERIMA
300-400 PENERIMA
>400 PENERIMA M. Rahmat Hidayat
PDTI AMBAL