Surabaya,20 Agustus 2019

PENGKAJIAN DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Data diambil tanggal :20 Agustus 2019

Klinik :Jantung

No Rekam Medis :129648

I.IDENTITAS

Nama:Ny A

Tanggal lahir/umur: 18 November 1941/77 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Pekerjaan:Pengurus rumah tangga

Agama: Islam

Alamat:JL KH Mansyur 1/203 Surabaya

Sumber informasi:Pasien

Tanggal pengajian:20 Agustus 2019

II.RIWAYAT KEPERAWATAN

1.Riwayat keperawatan sekarang.

a.Keluhan utama

Klien mengatakan dada berdebar-debar.

b.Riwayat penyakit saat ini

Klien mengatakan dada berdebar-dabar,nyeri dada seperti tertusuk-tusuk hilang timbul terutama saat
aktifitas,sulit tidur,wajah tamapk tegang ,intonasi nada agak tinggi,klien selalu bertanya tentang
penyakitnya

2.Riwayat keperawatan penyakit sebelumnya

a.Riwayat kesehatan yg lalu

Hipertensi dan Jantung koroner

Obat yang di minum: Irvask 300 1-0-0

 Pladogrel 75mg 1-0-0

Maintate 5mg 1-0-0

Monecto 20mg 2x1

Simvastatin 0-0-1

b.Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Klien mengatakan tidak taat diet

3.Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : baik

Kesadaran /GCS : kompos mentis/456

Tanda-tanda vital:

Tensi:146/56

Nadi:85x/mnt

RR:20x/mnt

Skala nyeri:4

EKG:Irama sinus 85x/mnt,occasional PVC’S