REKAPITULASI SMD PUSKESMAS KAHALA (DESA KAHALA)TAHUN 2020

PJ. PROGRAM
NO PERTANYAAN KRITERIA RT 01 RT 02 RT 03 RT 04 RT 05 RT 06 RT 07 RT 08 JUMLAH PROSENTASE
DAN ANGGOTA
JUMLAH KELUARGA DINILAI 23 20 20 26 29 27 24 25 194
A. AKSES PELAYANAN DAN BIAYA KESEHATAN
a. Tenaga Kesehatan 0.0

Bila anda dan anggota keluarga b. Pengobatan Tradisional 0.0

1 lainnya sakit dimana akan
berobaat? c. Di obati sendiri

d. Lain - lain, sebutkan …

Berapa jarak dari rumah Anda a. Kurang dari 1 Km #DIV/0!

sampai ke fasilitas kesehatan b. 1 - 5 Km #DIV/0!
2 (Puskesmas, Pusban, Polindes,
Praktek Swasta, Klinik Swasta) c. 6 - 10 Km #DIV/0!
yang ada ? d. >10 Km #DIV/0!
a. Jalan Kaki #DIV/0!
Apa sarana transportasi yang anda
3 b. Kendaraan pribadi #DIV/0!
gunakan ?
c. Ambulance

a. BPJS / KIS #DIV/0!

Apakah keluarga Anda adalah
4 b. Asuransi swasta #DIV/0!
peserta
c. Tidak mengikuti
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, DAN IMUNISASI

Apakah di keluarga Anda a. Ya, lanjut No.2 0.0

1
mempunyai Balita atau Ibu hamil ? b. Tidak, lanjut No.13 0.0
a. Rumah Sakit

Bila mempunyai ibu hamil, dimana b. Bidan

2
rencana tempat melahirkan ? c. Dukun
d. Rumah Sendiri
a. Dokter

Siapakah yang diharapkan akan b. Bidan

3
menolong persalinannya ? c. Dukun
d. Sendiri / Keluarga
a. Dokter
Jika kehamilan anda mengalami b. Bidan
4 ganguan/masalah kemanakah anda
akan pergi ? c. Dukun
 Jika kehamilan anda mengalami
4 ganguan/masalah kemanakah anda
akan pergi ?
d. Sendiri / Keluarga
KHUSUS pertanyaan No. 5 – 13 berlaku untuk 5 tahun terakhir

Pada kehamilan terakhir, apakah a. Ya

ibu melakukan pemeriksaan
5 kehamilan minimal 4 kali ?
(Bagi keluarga yang mempunyai
b. Tidak, alasan …
bayi)

Pada masa nifas, Apakah ibu a. Ya, Sebutkan …

6 melakukan pemeriksaan pada
masa nifasnya sebanyak ? b. Tidak

Apakah anak terakhir Anda a. Ya

memperoleh Imunisasi Lengkap?
7
(Bagi keluarga yang mempunyai
bayi usia > 10 bulan) b. Tidak, alasan …

Apakah Balita Anda selalu a. Ya

ditimbang (minimal 8 kali per tahun)
8
di Posyandu? (keluarga yang
mempunyai Balita b. Tidak, alasan …

Apakah dalam keluarga Anda, ada a. Ya, Apa tindakan yg

Balita yang tidak naik berat anda dilakukan …
9
badannya 2 kali berturut -turut?
(Lihat dalam KMS) b. Tidak

Apakah bayi Anda diberikan ASI a. Ya

Eksklusif selama 6 bulan (hanya
10 diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi b. Tidak, alasan …
usia 0 – 6 bulan)
Kegiatan apa yang menurut anda
Pendapat …............
perlu ditambahkan di posyandu
11
anda agar menjadi posyandu yang
terbaik ?
Apakah anda atau pasangan anda a. Ya, Sebutkan …
menggunakan alat kontrasepsi ?
12 alasan …
Berapa usia saat menikah ? Dan
berapa usia pernikahan ? b. Tidak, alasan …

Apakah keluarga Anda selalu a. Ya

13
menggunakan garam ber Iodium ? b. Tidak, alasan …

Bagaimana Anda menyimpan a. Wadah terbuka

14
garam ber Iodium ? b. Wadah tertutup
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit :
 a. Ya, sebutkan
penderitanya …. Umur …
1 Batuk pilek Tahun
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Diare (gejala : Buang Air Besar penderitanya …. Umur …
2 Tahun
(BAB) cair > 3 kali/ hari)
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
Hipertensi (Darah tinggi), (gejala : penderitanya …. Umur …
3 pusing, tekanan darah tinggi lebih Tahun
dari 120/80 mmHg)
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
TBC (Flek paru) dengan (gejala penderitanya …. Umur … 0.0
4 batuk lama > 3 minggu, keringat Tahun
dingin malam hari
b. Tidak 0.0
a. Ya, sebutkan
Demam Tifus , gejala : panas penderitanya …. Umur …
5 Tahun
disertai nyeri perut
b. Tidak
a. Ya, sebutkan
penderitanya …. Umur … 0.0
6 Gatal – gatal Tahun
b. Tidak 0.0
a. Ya, sebutkan
penderitanya …. Umur … 0.0
7 Varicella (cacar air) Tahun
b. Tidak 0.0

a. Ya, sebutkan
Diabetes Mellitus (penyakit gula) penderitanya …. Umur … 0.0
Gejala : banyak minum, sering Tahun
8
kencing, gula darah tinggi lebih dari
120 mg/dl
b. Tidak 0.0

a. Ya, sebutkan
penderitanya …. Umur … 0.0
Tahun
Pneumonia (Balita), gejala : sesak
9
nafas, panas, batuk

b. Tidak 0.0

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN 0.0

 a. Ada sarana, memenuhi
Pembuangan kotoran ( Jamban 0.0
syarat
keluarga) :
Syarat : kondisi dinding, lantai,
pencahayaan, jarak peresapan b. Ada sarana, tidak
1 0.0
dengan sumber air bersih minimal memenuhi syarat
10 meter, ketersediaan air bersih,
jamban leher angsa dan memiliki
c. Tidak ada sarana,
septic tank. 0.0
alasan …

a. Sumur 0.0

Penyediaan Air bersih, mengambil b. PDAM 0.0

2 dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu) c. Sungai

d. Lainnya, sebutkan

a. Tidak berasa, tidak

Kualitas Air Bersih yang dipakai berbau, tidak berwarna 0.0
3 sehari- hari : (jawaban bisa lebih (jernih)
dari satu)
b. Tidak berasa, berbau
0.0
dan atau keruh
a. Ada, di dalam rumah #DIV/0!
Kamar mandi yang dipakai keluarga
4 b. Ada, di luar rumah #DIV/0!
:
c. Tidak ada, alasan …
a. Tergenang di
pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
5 Pembuangan limbah kamar mandi : c. Ke selokan / sungai
d. Dibuatkan sarana
pembuangan
khusus/SPAL
e. Lainnya, sebutkan …
a. Tersedia tempat
pembuangan sampah
yang tertutup

Pembuangan sampah rumah b. Tersedia tempat

6
tangga : pembuangan sampah
yang tidak tertutup

c. Tidak tersedia, alasan

…
a. Tersedia sarana yang
tertutup dan mengalir
sehingga tidak ada
genangan air /SPAL
7 Pembuangan air limbah dapur :
7 Pembuangan air limbah dapur :
8 Jendela :
9 Ventilasi :
10 Lantai rumah :
11 Ruang tidur :
12 Kandang ternak :
Apakah Anda mempunyai TOGA
(tanaman obat keluarga seperti :
13 jahe, kunyit, kencur, dll) atau P3K
keluarga (betadin, obat gosok,
minyak kayu putih, dll…)
b. Tidak tersedia sarana
atau dibuang secara
terbuka,
Alasan : …
a. Ada di seluruh jenis
ruangan / kamar dan
cukup
b. Ada , hanya di
sebagian ruang/ kamar
c. Tidak ada, alasan
a. Ada jendela, ada
lubang angin/ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada
lubang angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak
ada lubang angin /
ventilasi.
Alasan : …
a. Tanah pada seluruh
ruang / kamar
b. Plester / semen pada
sebagian ruang / kamar,
sebagian tanah
c. Plester / semen pada
seluruh ruangan
d. Ubin / keramik pada
sebagian ruang / kamar
e. Ubin / keramik pada
seluruh ruangan
f. Lainnya, sebutkan …
a. Terang dan tidak
lembab
b. Ada, tidak terang dan
lembab
c. Tidak ada ruang tidur,
alasan …
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi
satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang,
alasan …
a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang dari 3 jenis
c. Tidak, alasan : …
 Apakah Anda minum jamu untuk a. Ya
14 menjaga kebugaran / kesehatan
tubuh sehari-sehari ?
b. Tidak

Apakah Anda memanfaatkan jamu a. Ya

15 untuk menyembuhkan sakit ( flu,
masuk angin, batuk dll) ?
b. Tidak pernah
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA (10 PHBS)

Apakah ada anggota keluarga Anda a. Ya

1
yang merokok di dalam rumah ?
b. Tidak

Apakah anggota keluarga Anda

terbiasa mencuci tangan dengan a. Ya
2
sabun sebelum & sesudah makan
dengan air mengalir?
b. Tidak, alasan …

Apakah ada anggota keluarga Anda a. Ya

3
yang minum Miras / Narkoba ?
b. Tidak

Apakah anggota keluarga Anda

melakukan PSN (Pemberantasan a. Ya
4
Sarang Nyamuk) minimal 1 minggu
sekali ?
b. Tidak, alasan …

Dari manakah air yang keluarga a. Air PDAM

5 anda gunakan untuk memasak dan
mandi ? b. Air Sungai

Apakah keluarga Anda biasa Buang a. Ya

6 Air Besar (BAB) menggunakan
jamban sehat / WC ?
b. Tidak, alasan …

Apakah keluarga Anda sehari-hari a. Ya

7 membuang sampah pada
tempatnya ?
b. Tidak, alasan …

Apakah keluarga Anda biasa a. Ya

8
makan buah & sayur tiap hari ?
b. Tidak, alasan …

Apakah keluarga Anda biasa a. Ya

9 melakukan aktifitas fisik / olah raga
minimal 30 menit tiap hari ?
b. Tidak, alasan …

Apakah sampah yang Anda buang

sudah dipisahkan sesuai jenisnya a. Ya, sudah dipisah
10
(organik , anorganik, sampah
lainnya ) ?
 Apakah sampah yang Anda buang
sudah dipisahkan sesuai jenisnya
10
(organik , anorganik, sampah
lainnya ) ?
b. Belum
F. EKONOMI

Berapakah rerata penghasilan a. < 800.000 per bulan

1 seluruh anggota keluarga Anda
dalam 1 bulan ? b. 800.000 per bulan
c. > 800.000 per bulan

Berapakah rerata pengeluaran a. < 1 juta per bulan

2 seluruh anggota keluarga Anda
dalam 1 bulan ? b. 1- 2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan

Apakah penghasilan keluarga saat a. Ya

3 ini cukup untuk memenuhi
kebutuhan keluarga ?
b. Tidak

Apakah keluarga mempunyai a. Ya

4 tabungan khusus untuk biaya
kesehatan ?
b. Tidak

Apakah keluarga mempunyai a. Ya

5 tabungan khusus untuk biaya
pendidikan ?
b. Tidak

Apakah keluarga mempunyai a. Ya

6 tabungan khusus untuk kegiatan
rekreasi ?
b. Tidak
G. KESEHATAN REMAJA
Untuk keluarga yang mempunyai anggota usia remaja 10 – 19 tahun.
a. Pengangguran
Apakah kebiasaan remaja untuk
1
menggunakan waktu senggang ? b. Hal positif olahraga, kegiatan rohani
c. Lainnya, …

Apakah remaja sudah

mendapatkan pendidikan a. Pernah
2
kesehatan oleh kesehatan tentang
Narkoba dan Sex bebas ?
b. Tidak pernah
a. Boleh
Menurut anda apakah pernikahan di
3
usia remaja di perbolehkan ? b. Tidak boleh
c. Tidak tahu

Menurut anda apakah hamil & a. Baik

4 melahirkan di usia remaja, baik bagi
kesehatan remaja ? b. Tidak baik
c. Tidak tahu
 Apakah terdapat masalah
reproduksi (Haid tidak teratur,
keputihan, kencing nanah, raja a. Ya, sebutkan …
5
singa, herpes, kutil kelamin,
hepatitis, HIV, Kanker Rahim, dll)
pada remaja putra/putri ?
b. Tidak
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
Bagaimana sikap remaja b. Berbicara ke teman
6
menghadapi masalah ? c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok dll)
e. Lainnya …

Apakah remaja / anda pernah a. Pernah, sebutkan …

7 mengalami kekerasan (Fisik, Psikis,
Sosial, Seksual, dll)?
b. Tidak pernah

Adakah anggota keluarga yang a. Ada, sebutkan …

8 menjadi penyandang disability atau
cacat ?
b. Tidak
Saran remaja atau orang tua untuk
9 …......................................
kesehatan remaja
G. KESEHATAN LANSIA
LANSIA umur 46 tahun tahun keatas

Apakah Lansia memanfaatkan a. Ya

1
Posyandu Lansia ?
b. Tidak

Apakah lansia / anda rutin 1x a. Ada

2
perbulan ke posyandu lansia ?
b. Tidak ada

a. Rematik

Penyakit apakah yang pernah b. Hipertensi (tekanan

3 dialami oleh lansia (boleh lebih dari darah tinggi)
satu jawaban) c. TBC
d. Diabetes Melitus
(Kencing Manis)
e. Lainnya, …
Masalah kesehatan yang mungkin
4 dikeluhkan ….............................................
Gejala
Apa harapan anda dengan program
5 ….............................................
lansia di puskesmas ?