Kepada Yth,

Ketua Pengurus Cabang Bidan Indonesia

Di –
Watampone

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai Bidan atas nama :

Nama :
Nomor Anggota IBI :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor STR/SIB Sebelumnya :
Alamat :
No. Hp :

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan sebagai berikut :

1. FOTO COPY KTP
2. FOTO COPY IJAZAH
3. FOTO COPY KARTU ANGGORA IBI
4. FOTO COPY STR/SIB
5. BUKTI FISIK KINERJA
6. BUKTI PEMBAYARAN ADMINISTRASI KE REKENING PENGURUS
DAERAH
7. BUKTI BIAYA PELUNASAN IURAN ANGGOTA IBI
8. SURAT PERNYATAAN ETIKA PROFESI (BERMATERAI 6000)
9. FOTO TERBARU UKURAN 4x6 DAN 2x3 BERWARNA LATAR MERAH
SEBANYAK 3 LEMBAR
10. MATERAI 6000
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Watampone, 19 Agustus 2020

Pemohon

Nama lengkap