SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (sesuai eKTP) :

NIK (sesuai eKTP) :
Alamat (sesuai eKTP) :

No. Telpon (yang dipakai :

saat mendaftar kartu
Prakerja)
Email (yang dipakai saat :
mendaftar kartu Prakerja)

dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. Saya adalah Warga Negara Indonesia;
2. Saya tidak berusia di bahwa 18 (delapan belas) tahun;
3. Saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);
4. Saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut