Nama :

Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon :
FORMULIR DETEKSI DINI COVID – 19
Berilah tanda centang (√) pada kolom yang sesuai !

Y
No Pertanyaan Tidak
a

1 Demam atau memiliki Riwayat demam dalam 14 hari terakhir

2 Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan

3 Sesak Nafas

Riwayat Perjalanan ke Luar Negeri atau Kota-kota terjangkit di

4
Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala

5 Riwayat kontak dengan pasien Konfirmasi Covid-19

Bekerja atau mengunjungi fasilitas Kesehatan yang berhubungan

6
dengan pasien konfirmasi Covid-19

Memiliki suhu tubuh lebih dari 38 C atau ada Riwayat demam,

7 memiliki Riwayat perjalanan ke Luar Kota Makassar atau kontak
dengan orang yang memiliki Riwayat perjalanan ke Luar Kota.

Rencana Pelayanan________________________________________________________