Tahun : Tahun :
Jumlah Jumlah
Bulan Tgl. Bayar Paraf Bulan Tgl. Bayar Paraf
(Rp) (Rp)
Jan Jan
Feb Feb
Mar Mar
Apr Apr
Mei Mei
Jun Jun
Jul Jul
Ags Ags
Sep Sep
Okt Okt
Nov Nov
Des Des
Catatan: Kartu ini dibawa saat hendak membayar. Catatan: Kartu ini dibawa saat hendak membayar.
Mengetahui Mengetahui
.................. ..................
Bendahara Bendahara
.................. ..................
Bendahara Bendahara