Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bersedia mematuhi Protokol Isolasi Mandiri di Rumah sebagaimana yang
tersebut sebagai berikut :

PROTOKOL ISOLASI MANDIRI DI RUMAH

PERTAMA KALI LAKUKAN PENGISIAN LINK : http//rsamp.online/hac

1. JIKA SAKIT, TETAP DI RUMAH
a. Jika sakit terutama demam, batuk, flu, JANGAN PERGI bekerja, sekolah atau ke ruangan public untuk
mencegah penularan.
b. Isolasi rumah dan terus memantau diri.
c. Bila harus berobat ke fasyankes sebisa mungkin hindari penggunaan transportasi publik / apabila
menggunakan transportasi publik di perhatikan APD nya.
2. YANG DILAKUKAN SAAT ISOLASI DIRI SELAMA 14 HARI DI RUMAH
a. Tinggal di rumah, jangan pergi bekerja, dan jangan ke ruangan publik / tempat keramaian / orang banyak.
b. Gunakan kamar terpisah dari anggota keluarga lainnya. Upayakan menjaga jarak dari anggota keluarga
setidaknya 1 meter.
c. Gunakan masker selama masa isolasi diri.
d. Lakukan pengukuran suhu harian dan, observasi, jika timbul gejala klinis seperti batuk atau sesak napas
segera hubungi hotline Virus Corona Dinkes Kukar : 0822-5117-1009.
e. Hindari pemakaian bersama untuk peralatan makan (piring, sendok, gelas), peralatan mandi (handuk,
sikat gigi, sabun batang) dan sprai / selimut.
f. Terapkan PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) dengan konsumsi makanan bergizi, mencuci tangan
memakai sabun dengan 6 langkah cuci tangan di air mengalir dan lakukan etika batuk dan bersin.
g. Berada di ruang terbuka (halaman rumah) dan berjemur di bawah sinar matahari setiap pagi sekitar 15 –
30 menit.
h. Jaga kesehatan rumah dengan cairan desinfektan.
i. Hubungi segera fasyankes jika sakit berlanjut seperti sesak nafas untuk dirawat lebih lanjut.
j. Masa isolasi diri dianggap selesai bila sudah mendapat rekomendasi dari pihak kesehatan setempat
sesuai kriteria pemantauan 14 hari.
3. YANG DILAKUKAN SELAMA PEMANTAUAN DIRI SETELAH DARI DAERAH TERDAMPAK ATAU KONTAK
DENGAN PASIEN POSITIF, TAPI TAK MUNCUL GEJALA :
a. Lakukan observasi atau pemantauan diri sendiri di rumah.
b. Lakukan pengukuran suhu tubuh harian dan observasi gejala klinis.
c. Jika muncul gejala laporkan ke Fasyankes terdekat.

…………………..………………………………

…………………………………………………..