KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Identitas lain

4. Pangkat dan golongan ruang

5. Tanggal lahir / umur

6. Tempat Lahir

7. Jenis Kelamin Pria/Wanita (*)

8. Agama

Kepercayaan terhadap Tuhan

9.
Yang Maha Esa

10. Status perkawinan Belum kawin/ Kawin/ Janda/ Duda (*)

11. Alamat Rumah a. Jalan

b. Kelurahan/ Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/ Kotamadya

e. Propinsi

12. a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

13. Kegemaran (Hobby)

(*). Coret yang tidak perlu.

 2
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NAMA
STTB/
KEPALA
TANDA
NAMA SEKOLAH/
NO. TINGKAT JURUSAN LULUS/ TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR/
IJAZAH
DEKAN/
TAHUN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD

2. SLTP

3. SLTA
4. Akademi
a. Tingkat I
b. Tingkat II

c. Tingkat III

d.
Perguruan Tinggi
5.
a. Tingkat I
b. Tingkat II

c. Tingkat III

d. Tingkat IV

e. Tingkat V

f. Sarjana

g. Dokter

6. Pasca Sarjana

7. Dokter

2. Kursus/ Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/ TANDA
LAMANYA/ TGL/
NAMA/ KURSUS/ LULUS/ SURAT
NO. BLN/THN/ S/D TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
 3
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL. BERLAKU PERATURAN

SURAT KEPUTUSAN
RUANG TERHITUNG GAJI YANG
NO. PANGKAT
PENG- MULAI POKOK DIJADIKAN
GAJIAN TANGGAL PEJABAT NOMOR TGL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman jabatan / Pekerjaan

GOL SURAT KEPUTUSAN

MULAI
PENGALAMAN RUANG GAJI
NO. DAN
BEKERJA PENG- POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI
GAJIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 4
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/ SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/ INSTANSI

NO.
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

1. Kunjungan ke Luar Negeri

YANG
NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA
MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
2. Simposium /seminar / panitia

BULAN/TAHUN INSTANSI
KEDUDUKAN/PE
NO. NAMA PENYELENGGAR PENYELENGGARA TEMPAT
RANAN AAN
1 2 3 4 5
 VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/ Suami
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL

NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO. NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

3. Bapak dan Ibu Mertua

NO. NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6

6. Saudara kandung istri / suami

JENIS TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6
 8
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NAMA KEDUDUKAN DALAM DARI TH S/D NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan tinggi

NAMA KEDUDUKAN DALAM DARI TH S/D NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NAMA KEDUDUKAN DALAM DARI TH S/D NAMA PIMPINAN

NO TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

4. Keanggotaan dalam PARPOL

KEDUDUKAN DALAM DARI TH S/D NAMA PIMPINAN

NO NAMA PARPOL TEMPAT
PARPOL TH PARPOL
1 2 3 4 5 6
 9
VIII. KETERANGAN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
KETERANGAN TIDAK TERLIBAT
1.
G 30 S / PKI
2. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

3. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Yogyakarta,........................................

Yang membuat,

*) Coret yang tidak perlu.

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Yang ”Mengetahui” dan yakin akan kebenaran DRH ini adalah pejabat Eselon II-C ke atas.