KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

RESOR BANTUL
Jalan Jenderal Sudirman 202, Bantul 55711

SURAT PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : DENI SULISTIYANTO
b. Pangkat : BRIPDA
c. NRP : 96110066
d. Jabatan : BANIT SAT BINMAS POLRES BANTUL

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi :

a. Cuti tahunan;
b. Cuti sakit;
c. Cuti istimewa;
d. Cuti ibadah keagamaan;
e. Cuti melahirkan;
f. Cuti diluar tanggungan negara;
g. Cuti karena alasan penting;
h. Cuti tahunan ke luar negeri.

(pilih salah satu dan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- Lama cuti : 6 hari
- Mulai tanggal : 23 Nopember 2017
- Tujuan : Rumah Saudara d.a Cilacap, Jawa Tengah
- Transportasi : Umum
- Pengikut : -
- Keterangan : -
- Lain-lain : -

Mengetahui / Menyetujui Bantul, Nopember 2017

KASAT BINMAS Yang Mengajukan

LEONISYA SAGITA,SIK DENI SULISTIYANTO

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 860701942 BRIGADIR POLISI DUA NRP 96110066

Catatan Bag Sumda :

1. Tercatat/ sudah mengambil cuti ..... selama ..... hari;
2. Yang bersangkutan masih/ tidak berhak mengambil cuti ..... selama .... hari.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RESOR BANTUL
Jalan Jenderal Sudirman 202, Bantul 55711

SURAT PERMOHONAN IJIN JALAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : PARTUTI WIJAYANTI, S.H.
b. Pangkat : AKP
c. NRP : 75020033
d. Jabatan : KASAT BINMAS

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi :

a. menghadiri undangan seminar, lokakarya, studi banding atau kegiatan akademis;
b. berobat sakit;
c. mengantar / menjemput orang sakit;
d. mengantar / mengambil jenazah;
e. melayat
f. kepentingan pribadi;

(pilih salah satu dan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- Lama ijin : 1 hari
- Mulai tanggal : 23 Februari 2019
- Tujuan : Batu Malang Jawa Timur
- Transportasi : Umum
- Pengikut : Keluarga
- Keterangan :-
- Lain-lain :-

Mengetahui / Menyetujui Bantul, 20 Februari 2019

WAKA POLRES Yang Mengajukan

AHMAD NANANG WIBOWO, S.I.K., M.H. PARTUTI WIJAYANTI, S.H.

KOMISARIS POLISI NRP 81030740 AJUN KOMISARIS POLISI NRP 75020033

Catatan Bag Sumda :

1. Tercatat/ sudah mengambil cuti ..... selama ..... hari;
2. Yang bersangkutan masih/ tidak berhak mengambil cuti ..... selama .... hari.

``
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RESORT BANTUL
Jalan Jenderal Sudirman 202, Bantul 55711

SURAT PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

e. Nama : ANNA SUSANTI YUNITASARI
f. Pangkat : BRIGADIR
g. NRP : 87060113
h. Jabatan : BANIT SAT BINMAS POLRES BANTUL

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi :

i. Cuti tahunan;
j. Cuti sakit;
k. Cuti istimewa;
l. Cuti ibadah keagamaan;
m. Cuti melahirkan;
n. Cuti diluar tanggungan negara;
o. Cuti karena alasan penting;
p. Cuti tahunan ke luar negeri.

(pilih salah satu dan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- Lama cuti : 6 hari
- Mulai tanggal : 23 Desember 2016
- Tujuan : Sembungan RT 04 Bangunjiwo Kasihan Bantul
- Transportasi : Umum
- Pengikut : -
- Keterangan : -
- Lain-lain : -

Mengetahui / Menyetujui Bantul, Desember 2016

KASAT BINMAS Yang Mengajukan

HANDIKO WIDIYANTO SH, MH ANNA SUSANTI YUNITASARI

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 70120093 BRIGADIR POLISI NRP 87060113

Catatan Bag Sumda :

3. Tercatat/ sudah mengambil cuti ..... selama ..... hari;
4. Yang bersangkutan masih/ tidak berhak mengambil cuti ..... selama .... hari.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RESOR BANTUL
Jalan Jenderal Soedirman 202, Bantul 55711

SURAT PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

i. Nama : SUMARWANTO
j. Pangkat : BRIGADIR
k. NRP : 82080914
l. Jabatan : BANIT BINMAS POLRES BANTUL

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi :

q. Cuti tahunan;
r. Cuti sakit;
s. Cuti istimewa;
t. Cuti ibadah keagamaan;
u. Cuti melahirkan;
v. Cuti diluar tanggungan negara;
w. Cuti karena alasan penting;
x. Cuti tahunan ke luar negeri.

(pilih salah satu dan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- Lama cuti : 6 hari
- Mulai tanggal : 20 April 2015
- Tujuan : Rumah d/a. Dsn. Ngambah, Mulyodadi, Bambanglipuro,
Bantul /Istri Melahirkan
- Transportasi : -
- Pengikut : -
- Keterangan : -
- Lain-lain : -

Mengetahui / Menyetujui Bantul, Maret 2015

KASAT BINMAS Yang Mengajukan

B. MURYANTO SUMARWANTO
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 66120148 BRIGADIR POLISI NRP 82080914

Catatan Bag Sumda :

5. Tercatat/ sudah mengambil cuti ..... selama ..... hari;
6. Yang bersangkutan masih/ tidak berhak mengambil cuti ..... selama .... hari.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RESOR BANTUL
Jalan Jenderal Soedirman 202, Bantul 55711

SURAT PERMOHONAN IJIN JALAN

3. Yang bertanda tangan di bawah ini :

e. Nama : WIDODO
f. Pangkat : BRIGADIR
g. NRP : 85111809
h. Jabatan : BANIT SAT BINMAS

4. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi :

g. menghadiri undangan seminar, lokakarya, studi banding atau kegiatan akademis;
h. berobat sakit;
i. mengantar / menjemput orang sakit;
j. mengantar / mengambil jenazah;
k. kepentingan pribadi;

(pilih salah satu dan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- Lama ijin : 3 hari
- Mulai tanggal : 15 Oktober 2015
- Tujuan : Rumah d/a. Banjarnegara Jawa Tengah.
- Transportasi : Pribadi
- Pengikut : -
- Keterangan : -
- Lain-lain : -

Mengetahui / Menyetujui Bantul, 22 September 2015

KASAT BINMAS Yang Mengajukan

RITA SUWADI, S.H., M.M., SIK WIDODO

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 84031651 BRIGADIR POLISI NRP 85111809

Catatan Bag Sumda :

3. Tercatat/ sudah mengambil cuti ..... selama ..... hari;
4. Yang bersangkutan masih/ tidak berhak mengambil cuti ..... selama .... hari.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RESOR BANTUL
Jalan Jenderal Soedirman 202, Bantul 55711

SURAT PERMOHONAN CUTI

l. Yang bertanda tangan di bawah ini :

i. Nama : BUANG TURU TONO
j. Pangkat : BRIPTU
k. NRP : 61010180
l. Jabatan : ANGGOTA SAT BINMAS

m. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi :

y. Cuti tahunan;
z. Cuti sakit;
aa. Cuti istimewa;
bb. Cuti ibadah keagamaan;
cc. Cuti melahirkan;
dd. Cuti diluar tanggungan negara;
ee. Cuti karena alasan penting;
ff. Cuti tahunan ke luar negeri.

(pilih salah satu dan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- Lama cuti : 7 hari
- Mulai tanggal : 8 Januari 2013
- Tujuan : Padang Cermai Lampung Selatan
- Transportasi : Umum
- Pengikut : 1 (satu) orang an. Sri Suparmi (istri)
- Keterangan : -
- Lain-lain : -

Mengetahui / Menyetujui Bantul, Januari 2012

KASAT BINMAS Yang Mengajukan

B. MURYANTO BUANG TURU TONO

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 66120148 BRIGADIR POLISI SATU NRP 61010180

Catatan Bag Sumda :

5. Tercatat/ sudah mengambil cuti ..... selama ..... hari;
6. Yang bersangkutan masih/ tidak berhak mengambil cuti ..... selama .... hari.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RESOR BANTUL
Jalan Jenderal Soedirman 202, Bantul 55711

SURAT PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : WIDODO
b. Pangkat : BRIPTU
c. NRP : 85111809
d. Jabatan : BANIT SAT BINMAS

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi :

a. Cuti tahunan;
b. Cuti sakit;
c. Cuti istimewa;
d. Cuti ibadah keagamaan;
e. Cuti melahirkan;
f. Cuti diluar tanggungan negara;
g. Cuti karena alasan penting;
h. Cuti tahunan ke luar negeri.

(pilih salah satu dan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- Lama cuti : 6 hari
- Mulai tanggal : 15 Desember 2014
- Tujuan : Banjarnegara,
- Transportasi : Kendaraan Pribadi
- Pengikut : -
- Keterangan : -
- Lain-lain : -

Mengetahui / Menyetujui Bantul, Oktober 2012

KASAT BINMAS Yang Mengajukan

B. MURYANTO WIDODO
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 6612-148 BRIGADIR POLISI SATU NRP 85111809

Catatan Bag Sumda :

1. Tercatat/ sudah mengambil cuti ..... selama ..... hari;
2. Yang bersangkutan masih/ tidak berhak mengambil cuti ..... selama .... hari.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RESOR BANTUL
Jalan Jenderal Sudirman 202, Bantul 55711

SURAT PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : DEDI TUNANDI
b. Pangkat : IPTU
c. NRP : 65090231
d. Jabatan : KAUR BINOPS SAT BINMAS POLRES BANTUL

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi :

a. Cuti tahunan;
b. Cuti sakit;
c. Cuti istimewa;
d. Cuti ibadah keagamaan;
e. Cuti melahirkan;
f. Cuti diluar tanggungan negara;
g. Cuti karena alasan penting;
h. Cuti tahunan ke luar negeri.

(pilih salah satu dan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- Lama cuti : 6 hari
- Mulai tanggal : 19 s/d 26 Juli 2017
- Tujuan : Sanggarahan rt 01 Bantukarang Ringinharjo Bantul
- Transportasi : Pribadi
- Pengikut : -
- Keterangan : Menikahkan putri kami
- Lain-lain : -

Mengetahui / Menyetujui Bantul, Juli 2017

KASAT BINMAS Yang Mengajukan

HANDIKO WIDIYANTO SH, MH DEDI TUNANDI

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 70120093 IPTU NRP 65090231