KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH MALUKU
RESOR MALUKU BARAT DAYA

PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MAX M. ALFONS
b. Pangkat / NRP : AIPDA / 86070114
c. Jabatan : PS. KASI TIK
2. Dengan ini mengajukan permohonan :
untuk diberi
a. Cuti Tahunan; :
b. Cuti Sakit; :
c. Cuti istimewa; :
d. Cuti ibadah keagamaan; :
e. Cuti melahirkan; :
f. Cuti diluar tanggungan negara; :
g. Cuti karena alasan penting; :
MELAKSANAKAN PENGURUSAN CERAI
h. Cuti tahunan keluar negeri; :

(Pilih salah satu dan diberi tanda

lingkaran)

dengan ketentuan sebagai berikut :

- lama cuti : 12 (DUA BELAS) Hari Kerja
- mulai tanggal : 20 APRIL 2023 S.D 12 MEI 2023
- tujuan : AMBON
- transportasi : KAPAL LAUT
- pengikut : -
- keterangan : -
- lain-lain : -

Mengetahui Tiakur, April 2023

KABAG SDM Yang mengajukan

FRANKLIN AGUSTAF PATTINASARANY MAX M. ALFONS

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 73080142 AIPDA NRP 86070114

Catatan Bag SDM :

1. tercatat/sudah mengambil Cuti ……………….. selama ……… hari;

2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil cuti …………….. selama ……. hari.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU
RESOR MALUKU BARAT DAYA

PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : NOLDY CHR PATTIMAHU
b. Pangkat / NRP : 68030161
c. Jabatan : KABAG
2. Dengan ini mengajukan permohonan :
untuk diberi
a. Cuti Tahunan; :
b. Cuti Sakit; :
c. Cuti istimewa; :
d. Cuti ibadah keagamaan; :
e. Cuti melahirkan; :
f. Cuti diluar tanggungan negara; :
g. Cuti karena alasan penting; : AKIKAH ANAK DAN MENEMANI
BEROBAT ISTRI (ALTERNATIF)
h. Cuti tahunan keluar negeri; :

(Pilih salah satu dan diberi tanda

lingkaran)

dengan ketentuan sebagai berikut :

- lama cuti : 12 (DUA BELAS) Hari Kerja

- mulai tanggal 30 NOVEMBVER 2022 S/D 16 DESEMBER

:
2022
- tujuan : AMBON
- transportasi : KAPAL LAUT
- pengikut : -
- keterangan : -
- lain-lain : -

Mengetahui Tiakur, November 2022

PS. KA SITIK Yang mengajukan

MAX M. ALFONS HASAN. E. LESTALUHU

BRIGADIR POLISI KEPALA NRP 86070114 BRIGPOL NRP 00110043

Catatan Bag SDM :

1. tercatat/sudah mengambil Cuti ……………….. selama ……… hari;

2. yang bersangkutan masih/tidak berhak mengambil cuti …………….. selama ……. hari.