POLRI DAERAH JAWA TENGAH

RESOR BOYOLALI
SEKTOR AMPEL
Jalan Solo – Semarang 34 Ampel 57352

SURAT PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MARYONO, S.H.
b. Pangkat / Nrp / Nip : AKP / 65060142
C. Jabatan : KAPOLSEK AMPEL
d. Kesatuan : POLRES BOYOLALI

2. Dengan ini mengajukan permohanan untuk diberi :

a. Cuti Haji
b. Cuti tahunan
c. Cuti Sakit
d. Cuti ibadah keagamaan
e. Cuti melahirkan
f. Cuti diluar tanggungan negara
g. Cuti karena alasan penting
h. Cuti tahunan keluar negeri

Dengan ketentuan sebagai berikut

- Lama cuti : 40 hari kerja
- Mulai tanggal : Juni 2022
- Tujuan : Negara Arab Saudi

- Transportasi : Pesawat
- Pengikut : Istri
- Keterangan : Cuti Melaksanakan Ibadah Haji
- Lain – lain : -

Mengetahui / Menyetujui Ampel, Mei 2022

KAPOLRES BOYOLALI Yang mengajukan

ASEP MAULUDIN,S.I.K.,M.H. MARYONO, S.H.

AKBP NRP 79020751 AKP NRP 65060142
 POLRI DAERAH JAWA TENGAH
RESOR BOYOLALI
SEKTOR AMPEL
Jalan Solo – Semarang 34 Ampel 57352

SURAT PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : SUYUTI
b. Pangkat / Nrp / Nip : AIPTU / 72060501
C. Jabatan : KASPK II POLSEK AMPEL
d. Kesatuan : POLRES BOYOLALI

2. Dengan ini mengajukan permohanan untuk diberi :

a. Cuti tahunan
b. Cuti sakit
c. Cuti istimewa
d. Cuti ibadah keagamaan
e. Cuti melahirkan
f. Cuti diluar tanggungan negara
g. Cuti karena alasan penting
h. Cuti tahunan keluar negeri

Dengan ketentuan sebagai berikut

- Lama cuti : 6 hari kerja
- Mulai tanggal : 05 s/d 12 April 2022
- Tujuan : di tempat

- Transportasi : -
- Pengikut : -
- Keterangan : Cuti tahunan
- Lain – lain : -

Mengetahui / Menyetujui Ampel, April 2022

KAPOLSEK AMPEL Yang mengajukan

MARYONO, S.H. SUYUTI

AKP NRP 65060142 AIPTU NRP 72060501
 POLRI DAERAH JAWA TENGAH
RESOR BOYOLALI
SEKTOR AMPEL
Jalan Solo – Semarang 34 Ampel 57352

SURAT PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : BAMBANG SURYANTO
b. Pangkat / Nrp / Nip : PENGATUR TK. I / 196505101990101001
C. Jabatan : STAF POLSEK AMPEL
d. Kesatuan : POLRES BOYOLALI

2. Dengan ini mengajukan permohanan untuk diberi :

a. Cuti tahunan
b. Cuti sakit
c. Cuti istimewa
d. Cuti ibadah keagamaan
e. Cuti melahirkan
f. Cuti diluar tanggungan negara
g. Cuti karena alasan penting
h. Cuti tahunan keluar negeri

Dengan ketentuan sebagai berikut

- Lama cuti : 5 hari kerja
- Mulai tanggal : 06 s/d 10 Desember 2021
- Tujuan : Dk. Juwangi Rt. 03/08 Ds. Juwangi Kec. Juwangi
Kab. Boyolali

- Transportasi : -
- Pengikut : -
- Keterangan : Cuti tahunan / Menunggu orang tua kandung sakit
- Lain – lain : -

Mengetahui / Menyetujui Ampel, November 2021

KAPOLSEK AMPEL Yang mengajukan

MARYONO, S.H. BAMBANG SURYANTO

AKP NRP 65060142 PENGATUR TK. I NIP 196505101990101001
 POLRI DAERAH JAWA TENGAH
RESOR BOYOLALI
SEKTOR AMPEL
Jalan Solo – Semarang 34 Ampel 57352

SURAT PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : EKO DWI RAHMANTO, S.H.
b. Pangkat / Nrp / Nip : AIPDA / 82020151
C. Jabatan : ANGGOTA POLSEK AMPEL
d. Kesatuan : POLRES BOYOLALI

2. Dengan ini mengajukan permohanan untuk diberi :

a. Cuti tahunan
b. Cuti sakit
c. Cuti istimewa
d. Cuti ibadah keagamaan
e. Cuti melahirkan
f. Cuti diluar tanggungan negara
g. Cuti karena alasan penting
h. Cuti tahunan keluar negeri

Dengan ketentuan sebagai berikut

- Lama cuti : 4 hari kerja
- Mulai tanggal : 24 Juni 2021 s/d 29 Juni 2021
- Tujuan : Jakarta

- Transportasi : -
- Pengikut : -
- Keterangan : Menjenguk saudara yang sedang sakit
- Lain – lain : -

Mengetahui / Menyetujui Boyolali, Juni 2021

KAPOLSEK AMPEL Yang mengajukan

ERWIN DARMINTA, S.H. EKO DWI RAHMANTO, S.H.

AKP NRP 65090073 AIPDA NRP 82020151
 POLRI DAERAH JAWA TENGAH
RESOR BOYOLALI
SEKTOR AMPEL
Jalan Solo – Semarang 34 Ampel 57352

SURAT PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ACHMAD
b. Pangkat / Nrp / Nip : AIPTU / 65100010
C. Jabatan : BABHINKAMTIBMAS POLSEK AMPEL
d. Kesatuan : POLRES BOYOLALI

2. Dengan ini mengajukan permohanan untuk diberi :

a. Cuti tahunan
b. Cuti sakit
c. Cuti istimewa
d. Cuti ibadah keagamaan
e. Cuti melahirkan
f. Cuti diluar tanggungan negara
g. Cuti karena alasan penting
h. Cuti tahunan keluar negeri

Dengan ketentuan sebagai berikut

- Lama cuti : 6 hari kerja
- Mulai tanggal : 01 Pebruari 2019 s/d 08 Pebruari 2019
- Tujuan : di tempat

- Transportasi : -
- Pengikut : -
- Keterangan : Cuti tahunan / Menikahkan anak
- Lain – lain : -

Mengetahui / Menyetujui Boyolali, Pebruari 2019

KAPOLSEK AMPEL Yang mengajukan

MARGONO, S.H. ACHMAD

AKP NRP 64120719 AIPTU NRP 65100010
POLRI DAERAH JAWTENGAH
RESOR BOYOLALI
SEKTOR AMPEL
Jalan Solo – Semarang 34 Ampel 57352

SURAT PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ARUM RAHAYU
b. Pangkat / Nrp / Nip : BRIPTU / 96010268
C. Jabatan : ANGGOTA POLSEK AMPEL
d. Kesatuan : POLRES BOYOLALI

2. Dengan ini mengajukan permohanan untuk diberi :

a. Cuti tahunan
b. Cuti sakit
c. Cuti istimewa
d. Cuti ibadah keagamaan
e. Cuti melahirkan
f. Cuti diluar tanggungan negara
g. Cuti karena alasan penting
h. Cuti tahunan keluar negeri

Dengan ketentuan sebagai berikut

- Lama cuti : 3 Bulan
- Mulai tanggal : 19 Juli 2021 s/d 19 Oktober 2021
- Tujuan : di tempat

- Transportasi : -
- Pengikut : -
- Keterangan : Cuti melahirkan.
- Lain – lain : -

Mengetahui / Menyetujui Boyolali, Juli 2021

KAPOLSEK AMPEL Yang mengajukan

ERWIN DARMINTA, S.H. ARUM RAHAYU

AKP NRP 65090073 BRIPTU NRP 96010268
 POLRI DAERAH JAWA TENGAH
RESOR BOYOLALI
SEKTOR AMPEL
Jalan Solo – Semarang 34 Ampel 57352

SURAT PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : SUMINTO
b. Pangkat / Nrp / Nip : BRIPKA / 61030712
C. Jabatan : ANGGOTA POLSEK AMPEL
d. Kesatuan : POLRES BOYOLALI

2. Dengan ini mengajukan permohanan untuk diberi :

a. Cuti tahunan
b. Cuti sakit
c. Cuti istimewa
d. Cuti ibadah keagamaan
e. Cuti melahirkan
f. Cuti diluar tanggungan negara
g. Cuti karena alasan penting
h. Cuti tahunan keluar negeri

Dengan ketentuan sebagai berikut

- Lama cuti : 5 hari kerja
- Mulai tanggal : 07 Agustus 2017 s/d 11 Agustus 2017
- Tujuan : Kp. Kebon samas Kl. Bugel Kec. Sidorejo Kodya.
Salatiga

- Transportasi : -
- Pengikut : -
- Keterangan : Cuti tahunan / Menikahkan Anak
- Lain – lain : -

Mengetahui / Menyetujui Boyolali, Juli 2017

KAPOLSEK AMPEL Yang mengajukan

EDI SUKAMTO, S.H, M.H. SUMINTO

AKP NRP 77040206 BRIPKA NRP 61030712

Catatan Bag Sumda :

1. tercatat / sudah mengambil cuti ………………….selama ……….. hari
2. yang bersangkutan masih / tidak berhak mengambil cuti tahunan selama…....…hari
 POLRI DAERAH JAWA TENGAH
RESOR BOYOLALI
SEKTOR AMPEL
Jalan Solo – Semarang 34 Ampel 57352

SURAT PERMOHONAN IJIN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : D. SUNARNO
b. Pangkat / Nrp / Nip : AIPTU / 63040321
C. Jabatan : KA SPK III POLSEK AMPEL
d. Kesatuan : POLRES BOYOLALI

2. Dengan ini mengajukan permohanan untuk diberi :

Ijin melaksanakan Reuni Akbar Nusantara Seta Milsuk XXI Tahun 1984 /1985.

Berdasarkan Surat Telegram Nomor : ST / 2108 / VIII / KEP. / 2018 Tanggal

23 Agustus 2018 Reuni Akbar Nusantara Seta Milsuk XXI Tahun 1984 /1985
bertempat di PUSDIK BRIMOB WATU KOSEK KAB. PASURUAN JAWA TIMUR.

Dengan ketentuan sebagai berikut

- Lama Ijin : 2 hari kerja
- Mulai tanggal : 08 September 2018 s/d 09 September 2018
- Tujuan : PUSDIK BRIMOB WATU KOSEK KAB. PASURUAN

- Transportasi : -
- Pengikut : -
- Keterangan : Ijin mengikuti kegiatan Reuni Akbar
- Lain – lain : -

Mengetahui / Menyetujui Boyolali, September 2018

KAPOLSEK AMPEL Yang mengajukan

MARGONO, S.H. D. SUNARNO

AKP NRP 64120719 AIPTU NRP 63040321

Catatan Bag Sumda :

1. tercatat / sudah mengambil Ijin ………………….selama ……….. hari
2. yang bersangkutan masih / tidak berhak mengambil Ijin selama…....…hari
 POLRI DAERAH JAWA TENGAH
RESOR BOYOLALI
SEKTOR AMPEL
Jalan Solo – Semarang 34 Ampel 57352

SURAT PERMOHONAN IJIN

Kepala Kepolisian Sektor Ampel memberikan Ijin kepada :

a. Nama : ARIS GUNARSO
b. Pangkat / Nrp / Nip : AIPTU / 67120340
c. Jabatan : ANGGOTA POLSEK AMPEL
d. Kesatuan : POLRES BOYOLALI

Dengan ketentuan sebagai berikut :

- Lamanya Ijin : 2 ( dua ) hari kerja
- Mulai tanggal : 05 s/d 06 November 2021
- Tujuan : Kec. Bumiayu Kab. Brebes Jawa Tengah
- Transportasi : Mobil Pribadi
- Pengikut : Istri dan anak
- Keperluan : Untuk menghadiri Kakak punya hajat mantu
- Lain – lain : Setelah selesai Ijin Melapor Kepada Kapolsek.

Ampel, 29 Oktober 2021

Yang diberi Ijin KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR AMPEL

ARIS GUNARSO MARYONO, S.H.

AIPTU NRP 67120340 AJUN KOMISARIS POLISI NRP 65060142