PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

KORWILCAM BIDIK KECAMATAN LEMAHABANG
KELOMPOK KERJA GURU (KKG) 02 LEMAHABANG
Alamat : Krajan1 RT007/RW002 Ds. Lemahabang Kec. Lemahabang Kode POS 41383
Email : sdnlemahabangiv@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 421.1/01/KKG02/LMB/XII/2021

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah :

2. Nama Pegawai yang diperintah :

3. a. Pangkat/Golongan menurut PGPS : -
b. Jabatan : -
c. Gaji Pokok : -
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas : -

4. Maksud Perjalanan Dinas : -

5. Alat Angkut yang dipergunakan : -

6. a. Tempat berjalan : -
b. Tempat Tujuan : -
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : -
b. Tanggal berangkat : -
c. Tanggal harus kembali : -
8. Pengikut : Nama Pangkat Jabatan

1. HJ Dedeh Sadiyah, S.Pd.I - -

2. Pembebanan anggaran : a. Instansi : -

b. Mata Anggaran : -
3. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Lemahabang
Pada Tanggal :
Kepala Sekolah

Ahmad Firdaos, S.Pd.

NIP 196209051983051004

Berangkat dari : Lemahabang

(Tempat / Kedudukan) : SD Negeri Lemahabang IV
Ke : SD Negeri Karangtanjung I
Pada tanggal : 5 Agustus 2018
 Tiba di
Berangkat dari
Pada tanggal
Ke
I.
Pada tanggal
Ketua Panitia
Kepala
Penyelenggara

II

III

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepetingan
jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

VI. CATATAN LAIN-LAIN :

VII. Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah
No. .............................................. Tgl. ...................................................