Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK

Saya yang bertandatangan dibawah ini


Nama orangtua : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Nomor HP : ……………………………………………………………………………

Sebagai orang tua dari


Nama siswa : ……………………………………………………………………………
Sekolah : ……………………………………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………………………………

Menyatakan untuk :
1. Mengizinkan anak saya mengikuti kegiatan pembelajaran tatap muka di
sekolah berbasis adaptasi kebiasaan baru;
2. Mengarahkan dan mendukung anak saya untuk selalu mengikuti ketentuan
protokol kesehatan pandemic Covid-19 di sekolah;
3. Bersedia menanggung risiko yang terjadi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Kab …………., Agustus 2020

Orang Tua Peserta Didik

MATERAI
6000

Anda mungkin juga menyukai