SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini (orangtua/wali) :

Nama : ___________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________

Pekerjaan : ___________________________________________________________

Adalah benar-benar orang tua / wali dari siswa :

Nama : ___________________________________________________________

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Tempat tanggal lahir : ___________________________________________________________

Kelas : ___________________________________________________________

Alamat : ___________________________________________________________

Selanjutnya sebagai orang tua / wali siswa saya memberikan / tidak memberikan*) izin kepada
siswa tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan pembelajaran dengan sistem tatap muka di SMAN
1 Sumberrejo Kabupaten Bojonegoro pada Tahun Pelajaran 2020/2021 yang akan diawali pada 7
September 2020 (sesuai jadwal). Kami memahami situasi yang terjadi dan akan memastikan
putra-putri kami tetap sehat untuk berangkat ke sekolah dan mengikuti protokol kesehatan sesuai
peraturan sekolah.

Demikian surat pernyaaan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bojonegoro, 4 September 2020

Orang tua / Wali Siswa

Materai

______________________

*) coret yang tidak perlu

Mohon disertakan foto KTP salah satu orang tua/wali siswa