SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN

REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : SUDIRYO DJALANU
NIK : 7271031103660002
No. Kartu Keluarga : 7271031104070011
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara III
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
2. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
3. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

SUDIRYO DJALANU
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : NURMIZWAR
NIK : 7271032709900003
No. Kartu Keluarga : 7271032702170011
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara III
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
2. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
3. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

NURMIZWAR
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :FERI
NIK :
No. Kartu Keluarga :
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara III
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

4. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
5. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
6. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

FERI
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : CLARA MEYLITA
NIK : 7271036805790002
No. Kartu Keluarga : 7271031712120003
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara III
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

4. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
5. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
6. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

CLARA MEYLITA
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : YUDISON FRANKY TOMPODUNG
NIK : 7210011406860001
No. Kartu Keluarga : 7271031107140002
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara III
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

7. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
8. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
9. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

YUDISON FRANKY T.
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : DIDIK NURDIANSYAH
NIK : 7601081210810001
No. Kartu Keluarga : 7601082451300001
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara III
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

7. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
8. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
9. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

DIDIK NURDIANSYAH
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :RADDO
NIK : 7271041407800001
No. Kartu Keluarga : 7271042601080167
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara III
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

10. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
11. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
12. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

RADDO
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :HAKMAL
NIK : 7204072908910004
No. Kartu Keluarga : 7204010305170003
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara III
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

10. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
11. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
12. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

HAKMAL
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :NORMA
NIK : 7271024710860004
No. Kartu Keluarga : 7271021410100024
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara III
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

13. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
14. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
15. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

NORMA
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :ERLINA
NIK :
No. Kartu Keluarga :
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara III
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

13. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
14. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
15. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

ERLINA
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ASMAD ACHMAD
NIK : 7271031103810005
No. Kartu Keluarga : 7271030604090025
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara III
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

16. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
17. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
18. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

ASMAD ACHMAD
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : YUHYI RANTESIGI
NIK : 7271016711730003
No. Kartu Keluarga : 7271012506120003
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara III
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

16. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
17. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
18. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

YUHYI RANTESIGI
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :KISMAN
NIK : 7271032404750001
No. Kartu Keluarga : 7271032709110005
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara II
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

19. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
20. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
21. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

KISMAN
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :PATHUN
NIK : 7271030607750003
No. Kartu Keluarga : 7271032709110005
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara II
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

19. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
20. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
21. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

PATHUN
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :USLAN
NIK : 7271030106600003
No. Kartu Keluarga : 7271030702080005
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara II
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

22. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
23. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
24. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

USLAN
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :WISMAN
NIK : 7271030306770002
No. Kartu Keluarga : 7271030106100017
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara II
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

22. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
23. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
24. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

WISMAN
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :YUSMAN
NIK : 7271030810780003
No. Kartu Keluarga : 7271032810110037
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara II
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

25. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
26. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
27. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

YUSMAN
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : AGUS FIRDAUS
NIK : 7271032608820007
No. Kartu Keluarga : 7271031206130009
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara II
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

25. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
26. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
27. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

AGUS FIRDAUS
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : RIVAN SUARMIN
NIK : 7271030604850006
No. Kartu Keluarga : 7271031007130001
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara II
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

28. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
29. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
30. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

RIVAN SUARMIN
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Hj. MUSDIANA
NIK : 7271035010690013
No. Kartu Keluarga : 7271031101110060
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara II
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

28. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
29. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
30. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

Hj. MUSDIANA
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ASMAWATI
NIK : 7271034106570003
No. Kartu Keluarga : 7271030602081075
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara II
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

31. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
32. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
33. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

ASMAWATI
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : KAMELE
NIK : 7271030404660004
No. Kartu Keluarga : 7271030602081280
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara II
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

31. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
32. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
33. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

KAMELE
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : MUZRIAH
NIK : 7271035304790009
No. Kartu Keluarga : 7271030811180014
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara II
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

34. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
35. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
36. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

MUZRIAH
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : WIRIYADI
NIK : 7271030108720002
No. Kartu Keluarga : 7271031707080002
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara II
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

34. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
35. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
36. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

WIRIYADI
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :ADI
NIK : 7271030312730004
No. Kartu Keluarga : 7271030602081125
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara I
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

37. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
38. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
39. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

ADI
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :MASRUN
NIK :
No. Kartu Keluarga :
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara I
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

37. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
38. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
39. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

MASRUN
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ZAINUDIN
NIK : 7271031411660006
No. Kartu Keluarga : 7271032506080033
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara I
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

40. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
41. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
42. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

ZAINUDIN
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : AGUS SUPRIADIN
NIK :
No. Kartu Keluarga : 7271030204190002
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara I
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

40. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
41. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
42. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

AGUS SUPRIADIN
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :IWAN
NIK : 7271031110760002
No. Kartu Keluarga : 7271030602081191
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara I
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

43. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
44. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
45. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

IWAN
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : IRSAM HURUMIN
NIK : 7271031207780002
No. Kartu Keluarga : 7271030602081020
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara I
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

43. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
44. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
45. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

IRSAM HURUMIN
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : HAMURIA
NIK : 7271034306580002
No. Kartu Keluarga : 7271030602081085
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara I
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

46. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
47. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
48. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

HAMURIA
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : RIFALUDIN
NIK : 7271030401880002
No. Kartu Keluarga : 7271031108090003
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara I
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

46. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
47. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
48. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

RIFALUDIN
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : MUHAMMAD DJAMALUDIN
NIK : 7271030404860008
No. Kartu Keluarga : 7271031108090003
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara I
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

49. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
50. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
51. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

MUHAMMAD DJAMALUDIN
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :AHMAD
NIK : 7271031507850009
No. Kartu Keluarga : 7271032606070037
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara I
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

49. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
50. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
51. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

AHMAD
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PELAKSANAAN REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI RUMAH RUSAK PASCABENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :JASMIN
NIK : 7208040408730002
No. Kartu Keluarga : 7271031004170002
No. HP :
Nama Pokmas : Petobo Huntara I
Kelurahan : Petobo
Kecamatan : Palu Selatan
Kota : Palu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

52. Akan menyelesaikan kegiatan rehabilitasi dan rekonstruksi rumah rusak pascabencana
dengan berdasarkan pada Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) serta usulan pemanfaatan
dana secara tepat waktu.
53. Bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari fasilitator.
54. Bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi fisik setiap
tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluarannya.

Palu, Juli 2019

Yang Menyatakan

JASMIN