KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
TAMAN KANAK-KANAK DAN PENDIDIKAN LUAR BIASA
Jalan Dr. Cipto No.9 Bandung, Telepon: (022) 4230068, Faximili. (022) 4230068,
Laman : p4tktkplb.kemdikbud.go.id

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NURSIA, S.Pd

Nama Instansi : TK TARUNA PERTIWI

Alamat Instansi : JL. BODY KELURAHAN PULAU

Kabupaten/Kota/Provinsi : KAB. KAMPAR, PROV. RIAU

Bersedia mengikuti Pelatihan Daring “Diklat Penguatan Kepala Sekolah Tahun 2020
Gelombang 1’ yang diselenggarakan oleh PPPPTK TK dan PLB, pada tanggal 29 Agustus
s.d. 21 September 2019, dengan moda dalam jaringan sebagai peserta sampai dengan selesai
dan penuh rasa tanggungjawab serta tidak digantikan dan dalam keadaan sehat.

Pembuat Pernyataan,

NURSIA, S.Pd
NIP. 19661112 198701 2 002

PNY/FH-KY
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KEPENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAMAN KANAK-KANAK AL – MA’ARIF
KECAMATAN BANGKINANG
Alamat: Jl. KH. Nurmahyuddin Desa Binuang

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUZAIYANA, S.Pd. AUD

Nama Instansi : TK AL MA’ARIF

Alamat Instansi : JL. KH. NURMAHYUDDIN DESA BINUANG

Kabupaten/Kota/Provinsi : KAB. KAMPAR, PROV. RIAU

Bersedia mengikuti Pelatihan Daring “Diklat Penguatan Kepala Sekolah Tahun 2020
Gelombang 1’ yang diselenggarakan oleh PPPPTK TK dan PLB, pada tanggal 29 Agustus
s.d. 21 September 2019, dengan moda dalam jaringan sebagai peserta sampai dengan selesai
dan penuh rasa tanggungjawab serta tidak digantikan dan dalam keadaan sehat.

Pembuat Pernyataan,

MUZAIYANA, S.Pd. AUD

NIP. 19650718 198603 2 006

PNY/FH-KY
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KEPENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TK TARUNA PERTIWI
KECAMATAN BANGKINANG
Alamat: Jl. Bodi Kel. Pulau Kec. Bangkinang

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NURSIA, S.Pd

Nama Instansi : TK TARUNA PERTIWI

Alamat Instansi : JL. BODY KELURAHAN PULAU

Kabupaten/Kota/Provinsi : KAB. KAMPAR, PROV. RIAU

Bersedia mengikuti Pelatihan Daring “Diklat Penguatan Kepala Sekolah Tahun 2020
Gelombang 1’ yang diselenggarakan oleh PPPPTK TK dan PLB, pada tanggal 29 Agustus
s.d. 21 September 2019, dengan moda dalam jaringan sebagai peserta sampai dengan selesai
dan penuh rasa tanggungjawab serta tidak digantikan dan dalam keadaan sehat.

Pembuat Pernyataan,

NURSIA, S.Pd
NIP. 19661112 198701 2 002

PNY/FH-KY
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
TAMAN KANAK-KANAK DAN PENDIDIKAN LUAR BIASA
Jalan Dr. Cipto No.9 Bandung, Telepon: (022) 4230068, Faximili. (022) 4230068,
Laman : p4tktkplb.kemdikbud.go.id

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUZAIYANA, S.Pd. AUD

Nama Instansi : TK AL MA’ARIF

Alamat Instansi : JL. KH. NURMAHYUDDIN DESA BINUANG

Kabupaten/Kota/Provinsi : KAB. KAMPAR, PROV. RIAU

Bersedia mengikuti Pelatihan Daring “Diklat Penguatan Kepala Sekolah Tahun 2020
Gelombang 1’ yang diselenggarakan oleh PPPPTK TK dan PLB, pada tanggal 29 Agustus
s.d. 21 September 2019, dengan moda dalam jaringan sebagai peserta sampai dengan selesai
dan penuh rasa tanggungjawab serta tidak digantikan dan dalam keadaan sehat.

Pembuat Pernyataan,

MUZAIYANA, S.Pd. AUD

NIP. 19650718 198603 2 006

PNY/FH-KY