LAMPIRAN 1.

FORMAT PENILAIAN KEPALA DESA (Kepala Desa)

PENILAIAN KEPALA DESA/KELURAHAN PADA PELAKSANAAN KKN

Kabupaten : Karo
Kecamatan : Tigapanah
Desa/Kelurahan : Sukadame
Nama Kepala Desa/Lurah : Marlen Sitepu
Nama mahasiswa : Jessica Aprilyani br Ginting
NIM : 4173351010
Program Studi : Pendidikan Ipa

No Komponen Penilaian Skor

1 Moral, etika, sikap dan perilaku
2 Kepatuhan tinggal di lokasi
3 Kepatuhan terhadap tata tertib
4 Kerjasama antar mahasiswa
5 Kerjasama dengan masyarakat
6 Kemampuan dalam menggali potensi
7 Kemampuan dalam penyusunan program
8 Kemampuan dalam melaksanakan program
9 Kemampuan memberdayakan masyarakat
10 Peran dan aktivitas dalam pendampingan masyarakat
11 Tanggungjawab dalam pelaksanaan program
12 Manfaat program bagi masyarakat
Total
Nilai = skor/120 x 100
*Rentang nilai 1-100
Rentang skor 1-10

................................., 2020
Penilai

Marlen Sitepu
LAMPIRAN 2. FORMAT PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING
LAPANGAN (DPL) PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN
PADA PELAKSANAAN KKN
Kabupaten : Karo
Kecamatan : Tigapanah
Desa/Kelurahan : Sukadame
Nama Kepala Desa/Lurah : Marlen Sitepu
Nama mahasiswa : Jessica Aprilyani br Ginting
NIM : 4173351010
Program Studi : Pendidikan Ipa

No Komponen Penilaian Skor

1 Kepatuhan tinggal di lokasi
2 Kepatuhan terhadap tata tertib
3 Kemampuan dalam menggali potensi
4 Kemampuan dalam penyusunan program
5 Kemampuan dalam melaksanakan program
6 Relevansi rencana program dengan bidang ilmu
7 Kemampuan memberdayakan masyarakat
8 Peran dan aktivitas dalam pendampingan masyarakat
9 Tanggungjawab dalam pelaksanaan program
10 Kerjasama antar mahasiswa
11 Kerjasama dengan masyarakat
12 Manfaat program bagi masyarakat
Total
Nilai = skor/120 x 100
*Rentang nilai 1-100
Rentang skor 1-10

..................................., 2020
Penilai

Prof. Drs. Motlan Sirait, M. Sc, Ph. D

 LAMPIRAN 3. FORMAT PROGRAM KERJA MAHASISWA KKN
(Mahasiswa) (KELOMPOK/INDIVIDU)

PROGRAM KERJA MAHASISWA KKN UNIVERSITAS NEGERI

MEDAN TAHUN 2020

Kabupaten : Karo
Kecamatan : Tigapanah
Desa/Kelurahan : Sukadame
Nama Dosen : Prof. Drs. Motlan Sirait, M. Sc, Ph. D
Anggota Kelompok
NO NIM NAMA PRODI
1 4173351010 Jessica Aprilyani br Ginting Pendidikan Ipa

PROGRAM I
1. Tema : Kesehatan
2. Judul : Menjaga kebersihan dan Kesehatan
3. Analisis Kegiatan : Kegiatan ini diisi dengan mengajarkan kepada anak – anak
untuk dapat mencuci tangan yang baik dan memakai masker saat keluar rumah.
Metode yang saya gunakan untuk mengajarkan cuci tangan adalah dengan
menggunakan sebuah lagu yang diharapkan langkah – langkah cuci tangan
tersebut mudah diingat oleh anak – anak.
4. Jenis Program : Baru,
5. Alokasi Waktu : 2 hari
6. Sasaran :anak –anak sd dan tk/paud
7. Metode Pelaksanaan : mengajarkan memakai masker saat keluar rumah dan cuci
tangan dengan menggunakan sebuah lagu yang diharapkan langkah – langkah
cuci tangan tersebut mudah diingat oleh anak – anak.
8. Jadwal Kegiatan : 30 Juli -01 Agustus 2020
9. Luaran Kegiatan : anak-anak menjaga kebersihan dan Kesehatan

PROGRAM II
1. Tema : Bimbingan belajar
2. Judul : Belajar bersama
3. Analisis Kegiatan : Kegiatan ini diisi dengan mengajarkan ilmu pengetahuan
kepada peserta yang datang ke posko, saya membantu dalam pelajaran seperti
menyelesaikan Pekerjaan Rumah (PR) dan tugas. Dan mengajarkan materi yang
belum di mengerti.
4. Jenis Program : Program lanjutan
5. Alokasi Waktu : 3 kali seminggu
6. Sasaran :murid-murid sekolah yang sedang sekolah online
7. Metode Pelaksanaan : mengajarkan ilmu pengetahuan kepada peserta yang
datang ke posko, saya membantu dalam pelajaran seperti menyelesaikan
Pekerjaan Rumah (PR) dan tugas. Dan mengajarkan materi yang belum di
mengerti.
8. Jadwal Kegiatan : 03-24 Agustus 2020
9. Luaran Kegiatan : siswa menjadi paham materi pelajarannya.
PROGRAM III
1. Tema : Gerakan Minat baca
2. Judul : Menumbuhkan minat baca anak
3. Analisis Kegiatan : Kegiatan ini diisi dengan menumbuhkan minat baca. Kami
memberikan majalah buah beraroma, kemudian kami menuntun anak – anak SD
untuk membaca majalah yang telah dibagi.
4. Jenis Program : Program lanjutan
5. Alokasi Waktu : 3 kali seminggu
6. Sasaran :siswa sd
7. Metode Pelaksanaan : memberikan majalah buah beraroma, kemudian kami
menuntun anak – anak SD untuk membaca majalah yang telah dibagi.
8. Jadwal Kegiatan : 04-25 Agustus 2020
9. Luaran Kegiatan : siswa memiliki minat baca.

Sukadame, 28 Agust4s 2020

Mengetahui

Dosen Pembimbing Langan Mahasiswa KKN Kepala Desa

Prof. Drs. Motlan Sirait, M. Sc, Ph. D Jessica Aprilyani Marlen Sitepu
 LAMPIRAN 5. FORMAT PENILAIAN PROGRAM KERJA MAHASISWA KKN
(DPL) (KELOMPOK/INDIVIDU)

PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING

LAPANGAN PROGRAM KERJA
MAHASISWA KKN

Nama Mahasiswa : Jessica Aprilyani br Ginting

NIM : 4173351010
Prodi/Fakultas : Pendidikan Ipa / FMIPA
Desa/Kelurahan : Sukadame
Kecamatan : Tigapanah
Kabupaten : Karo

Penilaian dilakukan dengan cara memberi tanda centang (√) pada angka 4, 3, 2, atau
1 pada kolom skor untuk setiap pernyataan/indikator untuk masing-masing
aspek kelayakan. (Kriteria Umum : 4 = sangat jelas; 3= jelas; 2= kurang jelas;
1= sangat kurang jelas).

Skor
No Aspek yang dinilai
1 2 3 4
1 Tema kegiatan
2 Judul kegiatan
3 Analisis situasi
4 Jenis program
5 Solusi yang direncanakan
6 Alokasi waktu
7 Sasaran
8 Metode pelaksanaan
9 Jadwal kegiatan
10 Luaran kegiatan
Jumlah
Nilai = skor/40 x 100
*Rentang nilai 1-100

..............................., 2020
Penilai

Prof. Drs. Motlan Sirait, M. Sc, Ph. D

 LAMPIRAN 9. FORMAT PENILAIAN LAPORAN AKHIR MAHASISWA KKN
(DPL)

PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING

LAPANGAN LAPORAN AKHIR
MAHASISWA KKN

Nama Mahasiswa : Jessica Aprilyani br Ginting

NIM : 4173351010
Prodi/Fakultas : Pendidikan Ipa / FMIPA
Desa/Kelurahan : Sukadame
Kecamatan : Tigapanah
Kabupaten : Karo

Penilaian dengan cara memberi tanda centang (√) pada angka 4, 3, 2, atau 1 pada
kolom skor untuk setiap pernyataan/indikator untuk masing-masing aspek kelayakan.
(skor 4 = sangat jelas/sesuai; 3= jelas/sesuai; 2= kurang jelas/sesuai; 1= sangat kurang
jelas/sesuai).

Skor
No Aspek yang dinilai 1 2 3 4
A FORMAT PENULISAN
1 Ukuran kertas
2 Ukuran huruf
3 Spasi
4 Penulisan judul bab
5 Penulisan judul sub bab
6 Margin sampul
7 Margin kertas
8 Kelengkapan isi laporan
B ISI LAPORAN
1 Gambaran umum lokasi KKN
2 Tujuan KKN
3 Manfaat KKN
4 Gambaran program desa yang telah ada
5 Analisis situasi desa
6 Ruang lingkup potensi desa
7 Perumusan progam kerja KKN
8 Hasil pelaksanaan program
9 Simpulan
10 Saran
Jumlah
Nilai = skor/72 x 100
*Rentang nilai 1-100

..................................., 2020
Penilai

Prof. Drs. Motlan Sirait, M. Sc, Ph. D

 JURNAL KEGIATAN HARIAN MAHASISWA KKN
UNIVERSITAS NEGERI MEDAN TAHUN 2020
Nama Mahasiswa : Jessica Aprilyani br Ginting
NIM : 4173351010
Prodi/Fakultas : Pendidikan Ipa/FMIPA
Desa/Kelurahan : Sukadame
Kecamatan : Tigapanah
Kepala Desa : Marlen Sitepu
Dosen Pembimbing Lapangan : Prof. Drs. Motlan Sirait, M. Sc, Ph. D
No Hari/Tanggal Aktivitas Kendala Solusi Produk
Aktivitas
1. kamis, 30 Juli Gotong royong Banyak Membersihkan
2020 membersihkan parit yang parit yang
parit bersama tersumbat tersumbat
karang taruna sehingga air sehingga air tidak
parit meluap tersumbat.
keluar
2. Jumat, 31 Juli Bidang kesehatan Minimnya mengajarkan
– 01 Agustus minat anak- memakai masker
2020 anak untuk saat keluar rumah
memakai dan cuci tangan
masker dan dengan
mencuci menggunakan
tangan sebuah lagu yang
diharapkan
langkah – langkah
cuci tangan
tersebut mudah
diingat oleh anak –
anak
3. 03 – 08 Belajar Bersama Minimnya Menginformasikan
Agustus 2020 minat anak- pada anak-anak
anak untuk yang datang
belajar bimbel untuk
bersama. mengajak teman-
teman lainnya.

4. 10 -15 Gerakan Minat Minimnya memberikan

Agustus 2020 baca minat anak- majalah buah
anak untuk beraroma,
membaca kemudian kami
menuntun anak –
anak SD untuk
membaca majalah
yang telah dibagi.
5. 17 Agustus Memeriahkan - -
2020 kemerdekaan
6. 18 -21 Belajar Bersama Minimnya Membantu dalam
Agustus 2020 minat pelajaran seperti
masyarakat menyelesaikan
(anak-anak) Pekerjaan Rumah
untuk (PR) dan tugas.
belajar Dan mengajarkan
bersama materi yang
belum
dimengerti.

7. 22 Agustus Sosialisasi - -
2020 pentingnya
kebersihan dan
bahaya Covid-19
bersama warga

8 24 -26 Belajar Bersama - -

Agustus Gerakan Minat
baca

Sukadame, 28 Agustus 2020

Mengetahui

Dosen Pembimbing Langan Mahasiswa KKN Kepala Desa

Prof. Drs. Motlan Sirait, M. Sc, Ph. D Jessica Aprilyani Marlen Sitepu
 LAMPIRAN 11. FORMAT PENILAIAN PRESENTASI LAPORAN KKN (DPL)

PENILAIAN PRESENTASI LAPORAN KKN

Nama Mahasiswa : Jessica Aprilyani br Ginting

NIM : 4173351010
Prodi/Fakultas : Pendidikan Ipa / FMIPA
Desa/Kelurahan : Sukadame
Kecamatan : Tigapanah
Kabupaten : Karo

No Aspek Yang Dinilai Bobot Skor Penguji

1 PENGUASAAN MATERI LAPORAN
A. Penguasaan gambaran umum desa, , unit usaha 10
desa, program desa
B. Penguasaan potensi yang diperoleh dari hasil 20
observasi dan analisis berdasarkan data yang ada
C. Penguasaan program kerja yang dilakukan 10
2 PENYAJIAN
A. Sistematika penyajian 5
B. Kualitas alat bantu (power pont, video, animasi, 5
gambar, dan lain lain
C. Penggunaan bahasa Indonesia yang baku 5
D. Cara presentasi 5
E. Ketepatan waktu 5
3 KETRAMPILAN MENJAWAB PERTANYAAN
A. Kebenaran dan ketuntasan jawaban 10
B. Kecepatan dan ketepatan 5
C. Cara menjawab pertanyaan 5
4 SIKAP dan PENAMPILAN
A. Sopan santun 5
B. Cara berargumentasi 5
C. Kerapian 5
JUMLAH 100

..................................., 2020
Penilai

Prof. Drs. Motlan Sirait, M. Sc, Ph. D

LAMPIRAN 12. (Mahasiswa)

BERITA ACARA PELAKSANAAN

KKN UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
TAHUN 2020

Pada Tanggal 29 bulan Juli tahun 2020 Kepala Desa/Kelurahan Sukadame

menyatakan bahwa benar mahasiswa :
Nama : Jessica Aprilyani br Ginting
NIM : 4173351010
Jurusan/Prodi : Pendidikan Ipa
Fakultas : FMIPA
Telah melaksanakan KKN di desa/kelurahan yang saya pimpin dari tanggal 29
bulan Juli tahun 2020 sampai dengan tanggal 27 bulan Agustus tahun 2020.
Demikianlah Berita Acara pelaksanaan KKN dibuat agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

…………,……………….2020

Kepala Desa/Lurah Sukadame

Marlen Sitepu
 LAMPIRAN 13 (DPL/PIMPINAN/PENGELOLA)

FORMAT MONITORING PELAKSANAAN KKN OLEH DPL/PIMPINAN/PENGELOLA

Hari/Tanggal :
Desa/Kelurahan : Sukadame
Kecamatan : Tigapanah
Kabupaten : Karo
Nama Mahasiswa : Jessica Aprilyani br ginting
Dosen Pembimbing Lapangan : Prof. Drs. Motlan Sirait, M. Sc, Ph. D

Pelaksanaan Program :

No Judul/Nama Sasaran Ketercapaian (%) Keterangan

Program

A. Kendala/Masalah :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
B. Solusi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
C. Catatan Tambahan
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

…………………, 2020

Dosen Pembimbing Lapangan/Pimpinan/Pengelola

Prof. Drs. Motlan Sirait, M. Sc, Ph. D

 LEMBAR PENGESAHAN

Nama Program : Bersatu Untuk Negeri Menghadapi Covid 19 Melalui

Pembangunan Desa
Desa/Kelurahan : Sukadame
Kecamatan : Tigapanah
Kabupaten : Karo
Kepala Desa/Lurah : Marlen Sitepu
Dosen Pembimbing Lapangan : Prof. Drs. Motlan Sirait, M. Sc, Ph. D

Sukadame 2020
Mengetahui: Disetujui
Kepala Desa/Lurah Sukadame Dosen Pembimbing Lapangan

Marlen Sitepu Prof. Drs. Motlan Sirait, M. Sc, Ph. D

NIP. 19590805 198601 1 001