ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NO. 14 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama
*)

3. Kabupaten / Kota Tempat Lahir

*)

4. Tanggal Lahir
*)
5. Jenis Kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon / Handphone
A. Jalan
B. Kelurahan / Desa
10 ALAMAT C. Kecamatan
D. Kabupaten / Kota
E. Provinsi
A. Tinggi (cm)
B. Berat Badan (Kg)
C. Rambut
Keterangan
11. D. Bentuk Muka
Badan
E. Warna Kulit
F. Ciri Khas
G. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI

NAMA SEKOLAH / STTB/IJAZAH GELAR

NO TINGKAT PERGURUAN AKREDITASI TEMPAT PEJABAT
NOMOR TANGGAL DEPAN BELAKANG
TINGGI PENANDATANGAN

2. KURSUS/LATIHAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI

LAMANYA
INSTITUSI
NO NAMA KURSUS/LATIHAN TANGGAL TANGGAL NOMOR TEMPAT
PENYELENGGARA
MULAI SELESAI
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. RIWAYAT KEPANGKATAN DAN GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN

MASA KERJA GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN

INSTANSI/PERUS
NO JABATAN TANGGAL TANGGAL PEJABAT
AHAAN NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI PENANDATANGAN

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

SURAT KEPUTUSAN TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

NO NAMA BINTANG/LENCANA PENGHARGAAN
NOMOR TANGGAL PEROLEHAN YANG MEMBERIKAN

V.RIWAYAT KELUARGA

1. ISTERI/SUAMI

TANGGAL
PEKERJAAN/ PERUSAHAA STATUS AKTE
TEMPAT, TANGGAL MENIKAH/ STATUS
NO NIK NIP** NAMA LAHIR
POSISI N/ PERKAWI NIKAH/AKTE
CERAI/MEN HIDUP
JABATAN INSTITUSI NAN CERAI
INGGAL
2. ANAK

TANGGAL
PEKERJAAN/ PERUSAHAA STATUS AKTE
TEMPAT, TANGGAL MENIKAH/ STATUS
NO NIK NIP** NAMA LAHIR
POSISI N/ PERKAWI NIKAH/AKTE
CERAI/MEN HIDUP
JABATAN INSTITUSI NAN CERAI
INGGAL

3. ORANG TUA KANDUNG

TANGGAL
PEKERJAAN/ PERUSAHAA STATUS AKTE
TEMPAT, TANGGAL MENIKAH/ STATUS
NO NIK NIP** NAMA LAHIR
POSISI N/ PERKAWI NIKAH/AKTE
CERAI/MEN HIDUP
JABATAN INSTITUSI NAN CERAI
INGGAL

4. SAUDARA KANDUNG

TANGGAL
PEKERJAAN/ PERUSAHAA STATUS AKTE
TEMPAT, TANGGAL MENIKAH/ STATUS
NO NIK NIP** NAMA LAHIR
POSISI N/ PERKAWI NIKAH/AKTE
CERAI/MEN HIDUP
JABATAN INSTITUSI NAN CERAI
INGGAL
5. BAPAK / IBU MERTUA

TANGGAL
PEKERJAAN/ PERUSAHAA STATUS AKTE
TEMPAT, TANGGAL MENIKAH/ STATUS
NO NIK NIP** NAMA LAHIR
POSISI N/ PERKAWI NIKAH/AKTE
CERAI/MEN HIDUP
JABATAN INSTITUSI NAN CERAI
INGGAL

VI. KETERANGAN ORGANISASI

MASA KERJA
PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI TANGGAL TANGGAL TEMPAT
ORGANISASI
MULAI SELESAI

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NO TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia di tuntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh
instansi pemerintah.

............................., ........ Januari 2019

Yang Membuat,

(..............................................)

PERHATIAN :
1. Pada Bagian *) harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf
balok/kapital dan tinta hitam
2. Pada Bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS