SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : 2204/7/96

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Afiv Wahyudi, Apt

Jabatan : Apoteker

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PBF Kimia Farma

Alamat : Jl. Rangkayo Hitam No. 04 Surakarta

Telp : 0741-553245

dengan psikotropika yang dipesan adalah: Diazepam Tab 0,5 mg , 1 botol (seribu
tablet)

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Merdeka

(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi

Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *

Alamat Sarana : Jl. Kenari II Surakarta

Surakarta, 24 Februari 2020

Pemesan

Tanda tangan dan stempel

APOTEK MERDEKA

Afiv Wahtudi, Apt

No. SIKA 220407271229

*) coret yang tidak perlu

Catt:
- Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
 SURAT PERMINTAAN PREKURSOR FARMASI
GOLONGAN OBAT BEBAS TERBATAS
Nomor : 2204/7/96

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Afiv Wahyudi, Apt

Jabatan : Apoteker

Nama Sarana : Apotek

Mengajukan permintaan Prekursor Farmasi Golongan Obat Bebas Terbatas kepada :

Nama Distributor : PBF Kimia Farma

Alamat : Jl. Rangkayo Hitam No. 04 Surakarta

Telp : 0741-553245

dengan Obat-obat tertentu yang dipesan adalah: Hufagrip Batuk Pilek (BP) botol 60
ml, 3 (tiga) botol.

Obat-obat tertentu tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Merdeka

(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi

Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *

Alamat Sarana : Jl. Kenari II Surakarta

Surakarta, 24 Februari 2020

Pemesan

Tanda tangan dan stempel

APOTEK MERDEKA

Afiv Wahtudi, Apt

No. SIKA 220407271229

*) coret yang tidak perlu

Catt:
- Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
 SURAT PESANAN OBAT –OBAT TERTENTU FARMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Afiv Wahyudi, Apt
Jabatan : Apoteker

Mengajukan pesanan Obat-obat Tertentu Farmasi Kepada:

Nama PBF : PBF Kimia Farma
Alamat : Jl. Rangkayo Hitam No. 04 Surakarta
Telp. : 0741-553245

Jenis Obat-Obat Tertentu Farmasi yang dipesan adalah :

N Nama Obat (Bentuk Sa Jumlah (Dalam angka &
o Sediaan & Kekuatan) tu Huruf)
. an
1 Dextrometorpan tablet 15 B 1 (Satu box isi 10 strip)
mg ox
2 Tramadol tablet 50 mg B 1 (Satu box isi 5 strip)
. ox

Obat-obat Tertentu farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Apotek/Rumah Sakit : Apotek Merdeka
Alamat : Jl. Kenari II Surakarta

Surakarta, 24 Februari 2020

Pemesan

APOTEK MERDEKA

Afiv Wahtudi, Apt

No. SIKA 220407271229