(diganti dengan kop RS atau Puskesmas)

SURAT PERINTAH PELAKSANAAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Pekerjaan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan :
Unit Kerja :
Pendidikan Terakhir : S-1 Kedokteran
Fakultas Kedokteran ………….(isi nama
universitas)

Untuk melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di …… (isi nama Rumah Sakit atau
Puskesmas) terhitung mulai tanggal ………. …….sampai dengan ……………….

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

………………., ………………………..
2020
(jabatan penandatangan)

Nama jelas penandatangan

(diganti dengan kop RS atau Puskesmas)

NIP.