FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

I. KEPENDUDUKAN
KK Nama Umr Sex Hub Agama Pend Pkrj Ket
1

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 1

 7

10

11

12

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 2

 13

14

15

Keterangan;
Sex : (1) Laki-Laki, (2) Perempuan
Hubungan : (1) Kepala Keluarga, (2) Istri, (3) Anak Kandung, (4) Anak Angkat,
(5) Ibu Kandung, (6) Ayah Kandung, (7) Mertua, (8) Menantu
Agama : (1) Islam, (2) Kristen, (3) Khatolik, (4) Hindu, (5) Budha,
(6) Konghucu, (7) Lainnya…….
Pendidikan : (1) Tidak sekolah / tidak tamat SD, (2) Tamat SD, (3) Tamat SMP,
(4) Tamat SMA, (5) Tamat PT.
Pekerjaan : (1) Tani, (2) Buruh pabrik, (3) Buruh tani, (4) Wiraswasata,
(5) Pegawai swasta, (6) Guru, (7) TNI / Polri, (8) Pedagang,
(9) Sopir, (10) Lainnya………..

II. FAKTOR LINGKUNGAN

A. PERUMAHAN
1. Jenis rumah
(1) Petak (3) Lainnya………….
(2) Tersendiri

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 3

 2. Jenis bangunan
(1) Permanen (3) Non permanen
(2) Semi permanen

3. Status rumah
(1) Sewa bulanan (3) Milik sendiri
(2) Kontrakan (4) Lainnya……….

4. Atap Rumah
(1) Sirap (4) Campuran Genteng dan seng
(2) Seng (5) Lainnya…….
(3) Genteng

5. Rasio luas rumah dengan penghuni (luas rumah / jumlah penghuni)

(1) ≤ 8 m²
(2) ≥ 8 m²

6. Apakah di rumah terdapat jendela / lubang angin

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:9)

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 4

 7. Apakah jendela dibuka setiap hari?
(1) Ya (3) Tidak
(2) Kadang-Kadang

8. Berapa luas jendela / lubang angina seluruhnya?

(1) ≤ 20% dari luas lantai
(2) ≥ 20% dari luas lantai

9. Kondisi cahaya dalam rumah

(1) Kurang, apabila jarak baca ≤ 25 cm
(2) Baik, apabila jarak baca ≥25 cm

10. Penerangan yang digunakan dalam rumah

(1) Lampu tempel (3) Listrik
(2) Petromaks

11. Lantai
(1) Tanah (3) Plester
(2) Papan (4) Ubin / kramik

12. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan

(1) Lalat (3) Kecoa
(2) Nyamuk (4) Anjing

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 5

 (5) Burung / Unggas (7) Lainnya……………….
(6) Kucing (8) Tidak ada

*Catat semua vector yang ada di dalam rumah tangga.

13. Adakah jentik nyamuk? (Harus diperiksa oleh pengkaji)

(1) Ada
(2) Tidak

Jika ada catat nama KK dan Alamat RT / RW Dusun:

(1) ………………………
(2) ………………………
(3) ………………………
(4) ………………………
(5) ………………………

B. SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:3)

2. Jenis sumber air yang digunakan

(1) Sumur gali (3) Ledeng / PDAM
(2) Sumur bor (4) Lainnya……….

3. Jika “Tidak” dari mana sumber airnya?

(1) Sumur tetangga (2) Sungai

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 6

 (3) Mata Air (5) Lainnya……………
(4) Membeli

4. Tempat penyimpanan / penampungan air

(1) Tempat tertutup (3) Tidak ada (Lanjut ke P:6)
(2) Tempat terbuka (4) Lainnya…………..

5. Pengurasan tempat penampungan air sesuai dengan 3M

(1) Tidak pernah (4) 3x seminggu
(2) 1x seminggu (5) Setiap hari
(3) 2x seminggu (6) >1minggu

6. Kualitas sumber air

(1) Berbau (4) Tidak berbau, tidak berasa, tidak
(2) Berasa berwarna
(3) Berwarna (5) Lainnya…………..

7. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah

(1) ≤ 10 meter
(2) ≥ 10 meter

8. Sumber air yang digunakan untuk minum

(1) Sungai (2) Ledeng / PAM

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 7

 (3) Sumur gali / bor (5) Belik / mata air
(4) Membeli (6) Lainnya……….

9. Penggunaan air minum

(1) Dimasak (3) Destilasi (Sulingan)
(2) Tidak dimasak (4) Lainnya……………

C. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini memiliki saluran pembuangan limbah?
(1) Ya (Lanjut ke P:2)
(2) Tidak (Lanjut ke P:3)

2. Jika “iya” bagaimana kondisi saluran pembuangannya?

(1) Tertutup dan lancar (3) Terbuka dan lancar
(2) Tertutup dan tergenang (4) Terbuka dan tergenang

3. Jika “Tidak” dimana tempat pembuangannya

(1) Got (4) Dibuang sembarangan
(2) Sungai (5) Bak penampungan
(3) Selokan (6) Lainnya……………..

D. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga memiliki tempat pembuangan sampah?

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 8

 (1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:4)

2. Bagaimana keadaan tempat penampungan sampah?

(1) Terpelihara
(2) Tidak terpelihara

3. Bagaimanakah cara pengelolaan sampah setelah terkumpul?

(1) Dibakar (3) Disungai / selokan
(2) Ditimbun

4. Bagaimana cara pembuangan sampah jika tidak memiliki penampungan

(1) Buang di sungai / selokan (3) Buang ke TPA
(2) Buang sembarang tempat (4) Diambil petugas sampah

E. KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1. Apakah keluarga memiliki hewan ternak?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut kepoint F)

2. Hewan ternak apa saja yang anda miliki?

(1) Sapi (3) Jangkrik
(2) Kerbau (4) Unggas

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 9

 (5) Kambing (7) Kelinci
(6) Bebek / Mentok (8) Lainnya…..

3. Kepemilikan kandang ternak

(1) Memiliki
(2) Tidak memiliki (Lanjut ke P: 5)

4. Lokasi kandang ternak

(1) Diluar rumah (3) Di dalam rumah
(2) Menempel rumah

5. Bagaimanakah cara memanfaatkan kotoran hewan ternak?

(1) Ditampung (4) Dibuang sembarang tempat
(2) Ditimbun (5) Lainnya………………
(3) Dibakar

F. PEMBUANGAN KOTORAN / TINJA

1. Apakah keluarga memiliki tempat pembuangan tinja?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:5)

2. Apakah jenis pembuangan tinja yang dimiliki?

(1) Angsatrine

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 10

 (2) Cemplung

3. Bagaimana kondisi tempat pembuangan tinja?

(1) Terpelihara
(2) Tidak terpelihara

4. Berpakah jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?

(1) ≤ 10 meter
(2) ≥ 10 meter

5. Jika “Tidak” dimana pembungan tinja?

(1) Selokan (4) Sungai
(2) Kolam ikan (5) Angsatrine kolektif
(3) Jamban cemplung (6) Sembarang tempat
kolektif

III. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Apakah anggota keluarga ada yang sakit dalam satu tahun terakhir?
(1) Ada
(2) Tidak ada (Lanjut ke P:4)

2. Apakah keluhan yang dirasakan pada saat itu?

(1) Gatal-gatal (2) Panas

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 11

 (3) Sesak nafas (6) Batuk pilek
(4) Pusing (7) Nyeri sendi
(5) Diare (8) Lainnya……..

3. Bagaimanakah cara mengatasinya?

(1) Dibiarkan (5) Berobat ke Klinik / BP
(2) Berobat ke Puskesmas (6) Berobat ke Dukun
(3) Berobat ke Dokter (7) Diobati sendiri
(4) Berobat ke Dokter spesialis

4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini?

(1) Ada
(2) Tidak ada (Lanjut ke Bab IV)

5. Apakah keluhan yang dirasakan?

(1) Gatal-gatal (5) Diare
(2) Panas (6) Batuk pilek
(3) Sesak nafas (7) Nyeri sendi
(4) Pusing (8) Lainnya……..

6. Apakah yang dilakukan keluarga untuk mengatasinya?

(1) Dibiarkan (5) Berobat ke Klinik / BP
(2) Berobat ke Puskesmas (6) Berobat ke Dukun
(3) Berobat ke Dokter (7) Diobati sendiri
(4) Berobat ke Dokter spesialis

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 12

IV. MASALAH MATERNAL / KESEHATAN IBU DAN KB
A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point B)

Tuliskan nama ibu hamil, nama suaminya dan alamatnya

(1) …………………………………….
(2) …………………………………….
(3) …………………………………….
(4) …………………………………….
(5) …………………………………….

2. Kehamilan keberapa saat ini?

(1) 1 (4) 4
(2) 2 (5) > 4
(3) 3

3. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan sebelumnya?

(1) ≤ 2 tahun
(2) > 2 tahun

4. Berapa usia kehamilan saat ini?

(1) Trimester I (Lanjut ke P:5)
(2) Trimester II (Lanjut ke P: 6)

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 13

 (3) Trimester III (Lanjut ke P: 7)

5. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC pada Trimester I? (Jika “Nol”
lanjut ke P:9)
0

6. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC pada Trimester I dan II? (Jika
“Nol” lanjut ke P:9)

7. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC pada Trimester I, II dan III? (Jika
“Nol” lanjut ke P:9)

8. Dimana pemeriksaan ANC dilakukan?

(1) Dukun (4) Puskesmas
(2) Bidan (5) Dokter praktik
(3) Posyandu (6) Rumah sakit

9. Apakah alasan tidak melakukan ANC?

(1) Tidak tahu (4) Tidak ada waktu
(2) Tidak punya biaya (5) Lainnya………..
(3) Tidak penting

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 14

 Tuliskan nama ibu hamil, nama suaminya dan alamatnya
(1) …………………………………….
(2) …………………………………….
(3) …………………………………….
(4) …………………………………….
(5) …………………………………….

10. Apakah keluarga memperoleh informasi tentang ANC?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:12)

11. Dari manakah sumber informasi yang didapatkan?

(1) Kader kesehatan (4) TV
(2) Petugas kesehatan (5) Majalah
(3) Radio (6) Teman, kerabat

12. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi TT sesuai usia kehamilan?

(1) Lengkap
(2) Belum lengkap
(3) Tidak melakukan imunisasi TT (Lanjut ke P:13)

13. Apakah alasan tidak melakukan imunisasi TT?

(1) Usia kehamilan belum (3) Takut
cukup (4) Biaya mahal
(2) Tidak tahu manfaatnya (5) Lainnya…………..

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 15

 14. Apakah ibu mendapatkan tablet zat besi (Sulfat Ferosus)?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:17)

15. Apakah anda meminum obat tablet besi (Sulfat Ferosus)?

(1) Ya (Lanjut ke P:17)
(2) Tidak (Lanjut ke P: 16)

16. Apakah alasan anda tidak meminum tablet besi (Sulfat Ferosus)?
(1) Tidak tahu manfaatnya (3) Lupa
(2) Malas (4) Takut efek samping

17. Apakah ibu termasuk dalam kondisi resiko tinggi karena;

(1) Anemi (5) Riwayat obstetri buruk
(2) Riwayat penyakit kronis (6) Lainnya………….
(3) Usia ≤ 20 tahun (7) Tidak
(4) Usia ≥ 35 tahun

18. Apakah ibu memiliki KMS / buku KIA?

(1) Ya (Lanjut ke P:20)
(2) Tidak

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 16

 19. Apakah alasan tidak memiliki KMS?
(1) Tidak pernah periksa (3) Tidak diberi
(2) Tidak perlu (4) Hilang

20. Apakah ibu melakukan senam hamil?

(1) Ya (Lanjut ke P:22)
(2) Tidak

21. Apakah alasan tidak melakukan senam hamil?

(1) Tidak tahu caranya (4) Tidak ada waktu
(2) Tidak tahu manfaatnya (5) Tidak ada wadah
(3) Takut efek samping (6) Lainnya………

22. Apakah ibu melakukan perawatan payudara antenatal?

(1) Ya (Lanjut ke point B)
(2) Tidak

23. Apakah alasan tidak melakukan perawatan payudara antenatal?

(1) Tidak tahu caranya (4) Tidak ada waktu
(2) Tidak tahu manfaatnya (5) Tidak ada wadah
(3) Takut efek samping (6) Lainnya……….

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 17

 B. KESEHATAN IBU NIFAS (0 – 40 hari)
1. Adakah bufas dalam keluarga?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point C)

2. Pertolongan ditolong oleh siapa?

(1) Dukun (3) Tenaga kesehatan lainnya
(2) Bidan

3. Pengeluaran pervaginam berwarna apa?

(1) Merah / ruba (1-2) (4) Putih / alba (>14 hari)
(2) Coklat / sanguinolenta (3- (5) Purelenta (infeksi)
7) (6) Lainnya…………..
(3) Kuning / serosa (8-14)

4. Bagaimanakah bau pengeluaran pervaginam?

(1) Amis
(2) Busuk

5. Bagaimanakah kontraksi uterus?

(1) Keras
(2) Lembek

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 18

 6. Berapakah TFU sesuai dengan masa nifas?
(1) Setinggi pusat (3) 2 - 3 jari dibawah pusat
(2) Antara pusat dan simpisis (4) Tidak teraba

7. Apakah bufas termasuk resiko tinggi?

(1) Febris puerperalis (6) Eklamsi
(2) Mastitis (7) Perdarahan
(3) Engorgement (8) Infeksi
(4) Tromboplebitis (9) Tidak (Lanjut ke P:8)
(5) Pre-Eklamsi (10) Lainnya…………..

8. Apakah ASI sudah keluar?

(1) Sudah
(2) Belum (Lanjut ke P:9)

9. Jika belum apakah yang dilakukan?

(1) Dibiarkan (3) Diurut
(2) Dipompa / Disusukan (4) Ke tenaga kesehatan

C. IBU MENETEKI (BUTEKI)

1. Apakah dalam keluarga ada anak usia 0 – 2tahun?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point D)

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 19

 2. Apakah ibu menyusui anak tersebut?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:4)

3. Berapa usia anak yang disusui?

(1) 0 – 40 hari (3) ≥ 6 bulan – 2 tahun
(2) ≥ 41 hari s/d 5 bulan

4. Apakah alasan tidak menyusui?

(1) Asi tidak keluar (3) Bekerja
(2) Putting susu mendatar / (4) Takut payudara kendor
tenggelam (5) Sakit

5. Apakah ibu tahu cara menyusui dengan benar?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 6)

6. Apakah ibu tahu nutrisi pada buteki?

(1) Ya
(2) Tidak

7. Apakah ada keluhan saat menyusui?

(1) Asi tidak lancar (2) Payudara bengkak

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 20

 (3) Putting susu lecet (5) Bayi binggung putting
(4) Putting susu datar / (6) Bayi tidak mau menyusu
tenggelam (7) Tidak ada keluhan

8. Apakah ibu melakukan perawatan payudara Post natal?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 10)

9. Apakah alasan tidak melakukan perawatan payudara?

(1) Tidak tahu caranya (4) Tidak ada waktu
(2) Tidak tahu manfaatnya (5) Tidak ada wadah
(3) Takut efek samping (6) Lainnya……….

10. Apakah ibu tahu ASI Ekslusif?

(1) Ya
(2) Tidak

11. Apakah ibu memberikan ASI Eksklusif?

(1) Ya
(2) Tidak

12. Apakah alasan tidak memberikan ASI Eksklusif (0 – 6 bulan)?

(1) Dilarang suami (2) ASI tidak lancar

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 21

 (3) Kelainan putting susu (7) Diberikan susu formula
(4) Takut payudara kendor (8) Diberikan makanan bayi
(5) Sibuk kerja (9) Lainnya…………..
(6) Sakit

D. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS dalam keluarga menjadi aseptor KB?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 6)

2. Alat kontrasepsi apa yang anda gunakan?

(1) Metode alami (5) Implan / Susuk
(2) Kondom (6) IUD
(3) Pil (7) Tubektomi / Vasektomi
(4) Suntik

3. Dimana memperoleh pelayanan alat kontrasepsi tersebut?

(1) Praktik mandiri (Bidan (2) Fasilitas kesehatan
dan dokter) (3) Apotek / Toko lainnya.

4. Apakah ada keluhan selama menggunakan alat kontrasepsi tersebut?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: E)

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 22

 5. Apakah keluhannya?
(1) Pusing (5) Keputihan
(2) Mual (6) Alergi
(3) Haid terganggu (7) Mengganggu hubungan seksual
(4) Obesitas

6. Jika “Tidak” apa alasannya

(1) Hamil (4) Takut efek samping
(2) Dilarang suami (5) Alasan kesehatan
(3) Ingin punya anak (6) Alasan lain…………………..

V. NEONATUS, BAYI DAN BALITA

A. NEONATUS
1. Apakah ada anggota keluarga yang berumur 0 – 28 hari?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point B)

2. Berapakah jumlahnya
(1) 1
(2) Lebih dari 1

3. Apakah Neonatus mengalami gangguan / komplikasi masalah kesehatan?

(1) Ya (Lanjut P: 4)
(2) Tidak (Lanjut point B)

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 23

 4. Apakah jenisnya?
(1) Ikterik (6) Ruam popok
(2) Muntah / Gumoh (7) Masalah kulit kepala
(3) BBLR (8) Diare
(4) Ruam mulut (9) Demam
(5) Bisulan

B. BAYI
1. Apakah ada bayi dalam keluarga (≥ 28 hari s/d 12 bulan)?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point C)

2. Berapa jumlahnya?
(1) 1
(2) ≥ 1

Tulis nama bayi, ibu dan alamatnya

1. ………………………………….
2. ………………………………….
3. ………………………………….
4. ………………………………….

3. Apakah ibu membaya bayi ke Posyandu secara rutin

(1) Ya (3) Tidak pernah (Lanjut ke P : 7)
(2) Kadang-kadang

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 24

 4. Apakah bayi mempunyai KMS?
(1) Ya (Lanjut P : 6)
(2) Tidak (Lanjut P: 5)

5. Apa alasan tidak memiliki KMS?

(1) Hilang
(2) Tidak diberi petugas (Lanjut ke P: 8)

6. Bagaimana status gizi bayi menurut KMS?

(1) Hijau (Lanjut ke P: 8) (3) Merah (Lanjut ke P: 8)
(2) Kuning (Lanjut ke P: 8)

Tuliskan nama bayi, Ibu dan alamat jika berada pada garis merah
1. ………………………………….
2. ………………………………….
3. ………………………………….
4. ………………………………….

7. Kenapa tidak membawa anak ke Posyandu?

(1) Berkunjung ke pelayanan (3) Tidak tahu manfaatnya
lain (4) Merasa tidak perlu
(2) Tidak sempat / sibuk (5) Tempatnya jauh

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 25

 8. Apakah bayi memiliki vitamin A kapsul biru (usia 6 – 12 bulan)?
(1) Ya (Lanjut ke P: 10)
(2) Tidak (Lanjut ke P: 9)

9. Jika tidak apa alasannya?

(1) Tidak diberi
(2) Tidak tahu manfaatnya
(3) Belum cukup umur

10. Apakah bayi mendapatkan imunisasi sesuai usia?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut P: 12)
Tuliskan nama bayi, ibu dan alamat jika tidak mendapat imunisasi

11. Dimana mendapatkan imunisasi tersebut?

(1) Puskesmas (3) Posyandu
(2) RS (4) Praktik mandiri (Bidan / dokter)

12. Alasan tidak diimunisasi?

(1) Tidak tahu manfaatnya (4) Anak sakit
(2) Takut (5) Tidak boleh orangtua
(3) Tidak ada yankes

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 26

 C. BALITA
1. Apakah ada balita dalam keluarga
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke Point D)

2. Berapa jumlahnya?
(1) 1 balita (3) ≥ 3 balita
(2) 2 balita

3. Apakah ibu membawa balita ke Posyandu?

(1) Rutin
(2) Kadang-Kadang
(3) Tidak pernah (Lanjut ke P: 7)

4. Apakah balita memiliki KMS?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 6)

Jika tidak tuliskan nama bayi, ibu dan alamat jika tidak memiliki KMS
1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 27

 5. Bagaimanakah status gizi balita?
(1) Hijau (Lanjut ke P: 8) (3) Merah (Lanjut ke P: 8)
(2) Kuning (Lanjut ke P: 8)

Jika tidak tuliskan nama bayi, ibu dan alamat jika berada pada garis merah
1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….

6. Apa alasan tidak memiliki KMS?

(1) Hilang (Lanjut ke P: 8)
(2) Tidak diberi (Lanjut ke P: 8)
(3) Merasa tidak penting (Lanjut ke P: 8)

7. Apakah alasan tidak membawa balita ke Posyandu?

(1) Berkunjung ke yankes (4) Tidak perlu
lain (5) Tempatnya jauh
(2) Tidak sempat (6) Tidak ada Posyandu
(3) Tidak tahu manfaatnya

8. Apakah Balita mendapatkan makanan tambahan?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut p: 10)

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 28

 9. Bagaimana mendapatkan makanan tambahan tersebut?
(1) Membuat (3) Dari Posyandu
(2) Membeli

10. Apakah alasan tidak diberikan PMT

(1) Tidak mau makan (3) Tidak tahu manfaatnya
(2) Tidak sempat

11. Apakah mendapatkan Vitamin A?

(1) Ya, 1x setahun (3) Kadang-kadang
(2) Ya, 2x setahun (4) Tidak pernah

D. REMAJA (usia 12 – 18 tahun)

1. Apakah dalam keluarga terdapat remaja?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point E)

2. Berapa jumlahnya?
(1) 1 orang (3) ≥ 3 orang
(2) 2 orang

3. Apakah dalam keluarga terdapat remaja putri?

(1) Ya

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 29

 (2) Tidak (Lanjut ke P : 7)

4. Jika remaja putri apakah sudah haid (menarche)?

(1) Sudah
(2) Belum (Lanjut ke P : 7)

5. Apa keluhan saat menstruasi?

(1) Dismenorhea (4) Pusing
(2) Mual (5) Haid tidak teratur
(3) Pingsan (6) Tidak ada keluhan (Lanjut ke P: 7)

6. Bagaimana cara mengatasi keluhan tersebut?

(1) Diobati sendiri (3) Dibiarkan
(2) Ke pelayanan kesehatan

7. Apakah remaja aktif dalam organisasi?

(1) Ya (Lanjut ke P : 9)
(2) Tidak

8. Jika “tidak” apa alasannya?

(1) Malu (3) Merasa tidak perlu
(2) Tidak ada waktu (4) Tidak ada organisasi

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 30

 9. Apakah remaja tahu tentang kesehatan reproduksi?
(1) Ya
(2) Tidak

10. Apakah remaja tahu tentang penyakit menular seksual?

(1) Ya
(2) Tidak

11. Apakah remaja melakukan tindakan yang menyimpang seperti;

(1) Miras (4) Merokok
(2) Drug (5) Tidak ada
(3) Sex bebas

E. LANSIA
1. Apakah terdapat lansia dirumah anda?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut Tabulasi data)

2. Berapa jumlahnya?
(1) 1 orang (3) ≥ 3 orang
(2) 2 orang

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 31

 3. Berapakah usia lansia?
(1) 55 – 59 tahun (3) ≥ 70 tahun
(2) 60 – 69 tahun

4. Apakah anda memanfaatkan kunjungan Posyandu?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P : 7)

5. Apakah rutin ada kunjungan dari Puskesmas saat pelaksanaan Posyandu?

(1) Ya (3) Tidak pernah
(2) Kadang-kadang

6. Apakah lansia memiliki KMS?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut P : 8)

7. Jika “tidak mengunjungi posyandu” sebutkan alasannya?

(1) Malas (4) Sibuk
(2) Tidak penting (5) Jaraknya jauh
(3) Tidak ada Posyandu (6) Kurang menarik

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 32

 8. Alasan tidak memiliki KMS Lansia
(1) Tidak diberikan (3) Merasa tidak penting
(2) Hilang

9. Apakah lansia memiliki keluhan?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P : 12)

10. Keluhan seperti apakah yang dirasakan lansia?

(1) Cepat lelah (11) Sering haus
(2) Nyeri dada (12) Gangguan penglihatan
(3) Sesak nafas (13) Gangguan pendengaran
(4) Sulit tidur (14) Gangguan gerak
(5) Batuk (15) Kaki bengkak
(6) Pusing (16) Gangguan eliminasi
(7) Nyeri kepala (17) Terdapat benjolan
(8) Nyeri sendi (18) Gangguan mulut
(9) Nyeri pinggang (19) Gangguan nafsu makan
(10) Kesemutan (20) Berdebar-debar

11. Tindakan apakah yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut?

(1) Berobat ke Yankes (3) Berobat ke alternatif
(2) Diobati sendiri (4) Dibiarkan

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 33

 12. Apakah lansia sering mengikuti kegiatan senam lansia?
(1) Ya (Lanjut ke P: 14)
(2) Tidak

13. Apa alasan tidak pernah mengikuti senam lansia?

(1) Malas (4) Tidak tahu manfaatnya
(2) Sibuk (5) Tidak ada program
(3) Tidak berminat

14. Apakah anda memiliki perilaku kurang sehat?

(1) Merokok (4) Personal hygiene kurang
(2) Miras (5) Tidak ada
(3) Drug

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 34