INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) BATUSANGKAR

BIODATA LENGKAP CALON MAHASISWA

Nomor Pendaftaran : 10001900272251

Nomor Ujian : 1900272251

Tanggal Pendaftaran : Minggu, 31 Maret 2019

Tahun Akademik : 2019/2020

Gelombang Pendaftaran : Jalur SPAN-PTKIN 2019

Jenis Seleksi : SPAN-PTKIN

I. Data Calon Mahasiswa

Nama Lengkap : YULI SARAH

Jenis Kartu Identitas : KTP

No Kartu Identitas : 1308124707000003

Tempat Lahir : KABUPATEN PASAMAN

Tanggal Lahir : 07 Juli 2000

Email : mtsalmukhlisin3@gmail.com

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Belum Nikah

Agama : Islam

Kewarganegaraan : WNI

Asal Negara : Indonesia

Alamat Rumah : Koto Baru

Dusun / Kampung : Koto Baru

Kelurahan / Desa : Cubadak

Kecamatan : Kec. II Koto

Kota/Kabupaten : Pasaman

Propinsi : Sumatera Barat

Telepon (atau HP) : 082392665403

II. Data Pendidikan Asal

Jenis Pendidikan Sebelumnya : MA Swasta

Akreditasi Pendidikan Sebelumnya : D

Nama Pendidikan Sebelumnya : MAS AL MUKHLISIN KAJAI

Alamat Pendidikan Sebelumnya : Jembatan Panjang, Kajai

Kecamatan Pendidikan Sebelumnya : Kec. Talamau

Kota/Kabupaten Pendidikan Sebelumnya

: Pasaman barat

Propinsi Pendidikan Sebelumnya : Sumatera Barat

Tahun Kelulusan : 2019

Jurusan Pendidikan Sebelumnya : MAS - Semua Jurusan

III. Data Orang Tua/Wali

Nama Ayah : Ahmad Yannes

Nama Ibu : Rahmadini

Nama Wali : Ahmad Yannes

Alamat Orang Tua/Wali : Koto Baru

Kelurahan Orang Tua/Wali : Cubadak

Kabupaten/Kota Orang Tua/Wali : Pasaman

Propinsi Orang Tua/Wali : Sumatera Barat

Telepon (atau HP) Orang Tua/Wali : 082169398529

Pendidikan Orang Tua/Wali : = SLTA

Pekerjaan Orang Tua/Wali : Petani/Peternak

V. Pilihan Program Studi (Prodi)

Prodi I : PSIKOLOGI ISLAM

Prodi Lulus : PSIKOLOGI ISLAM

Program : Reguler
VI. Pilihan Pindahan (Untuk Mahasiswa Pindahan)
Merupakan Pindahan : Tidak

VII. Form Pengajuan Uang Kuliah Tunggal (UKT) & Bidikmisi

Keberadaan Orang Tua : Kedua Orang Tua Kandung hidup bersama

Penghasilan Ayah : Rp 500.001,- s/d Rp 2.250.000,- Unduh Lampiran

Penghasilan Ibu : = Rp 500.000,- / Tidak berpenghasilan/Wafat Unduh Lampiran

Penghasilan Wali : Rp 500.001,- s/d Rp 2.250.000,- Unduh Lampiran

Sumber Penerangan : Listrik menumpang

Sumber Air : Sungai/kolam

Jumlah Tanggungan Orang Tua : 3 Orang Unduh Lampiran

Kepemilikan Tempat Tinggal : Milik bersama (Kerabat/Kaum)/dibuat bersama/Warisan

Kondisi Tempat Tinggal - Atap : Seng Biasa

Kondisi Tempat Tinggal - Dinding : Papan

Kondisi Tempat Tinggal - Lantai : Bambu/Papan

Kondisi Tempat Tinggal - MCK : MCK di luar rumah

Sumber Biaya Kuliah : Orang Tua Unduh Lampiran

Kepemilikan kendaraan : Memiliki kendaraan bermotor roda 2 untuk usaha

Memiliki Surat Keterangan Tidak Mampu dari

: Ada
Pemerintah Setempat

Menyatakan kebenaran data isian : true Unduh Lampiran

Tahun Lulus : 2019

Rata-Rata Rapor : 80 - 8,49

Kejuaraan Tertinggi yang diikuti : Tidak Ada

Prestasi tertinggi Kejuaraan bidang

: Tidak Ada
keilmuan/sains/te khnologi yang diikuti
Prestasi tertinggi Kejuaraan bidang
: Tidak Ada
keagamaan yang diikuti
Prestasi tertinggi Kejuaraan bidang olahraga
: Tidak Ada
yang diikuti
Prestasi tertinggi Kejuaraan bidang seni yang
: Tidak Ada
diikuti

Kepengurusan dalam Organisasi : Pengurus Inti Tkt. Lokal / Sekolah

Delegasi dalam kegiatan non kompetisi : Tidak Ada

Mengikuti Pelatihan : Tidak Ada

Jumlah Hafalan Al Qur'an : 1 juz T 2 juz

Lampiran-Lampiran
Foto : Untuk mengunduh Foto, klik disini

Batusangkar,07 April 2019

Tanda Tangan Peserta Petugas

YULI SARAH (..............................)