Penilaian Preoperatif,

Premedikasi, & Dokumentasi Perioperatif

K

Konsep KunciEY CONCEPTS

 Dasar evaluasi preoperatif atau pra prosedural yang efektif adalah anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang lengkap meliputi seluruh riwayat obat yang diminum
oleh pasien, semua alergi terkait, dan respons serta riwayat reaksi terhadap
anestesi sebelumnya.
 Ahli anestesi sebaiknya tidak memberikan diskusi mengenai risiko dan manfaat
prosedur atau operasi yang diusulkan karena ini merupakan tanggung jawab dan
ruang lingkup dari ahli bedah penanggung jawab pasien atau "proseduralis."
 Berdasarkan konvensi, dokter di banyak negara menggunakan klasifikasi
American Society of Anesthesiologists untuk mengidentifikasi risiko relatif
sebelum sedasi dan anestesi pembedahan.
 Secara umum, indikasi pemeriksaan kardiovaskular pada pasien bedah elektif
sama seperti pada pasien lain dengan kondisi medis serupa.
 Kontrol glukosa darah jangka panjang dapat dengan mudah dan cepat dinilai
dengan pengukuran hemoglobin A1c.
 Pada pasien yang dianggap berisiko tinggi mengalami trombosis (misalnya,
pasien dengan implan katup jantung mekanis tertentu pasien dengan fibrilasi
atrium dan riwayat stroke tromboemboli sebelumnya), penggunaan antikoagulan
jangka panjang harus diganti dengan heparin dengan berat molekul rendah atau
Low Molecular Weight Heparin (LMWH) intramuskular atau dengan
unfractioned heparin intravena..
 Pedoman terkini merekomendasikan penundaan terhadap semua operasi sampai
setidaknya 1 bulan setelah intervensi koroner (kecuali operasi darurat) dan
menyarankan pilihan pengobatan selain antiplatelet jangka panjang pada pasien
dengan stent (yang akan membutuhkan terapi antiplatelet ganda yang
 berkepanjangan) untuk digunakan pada pasien yang diharapkan menjalani
prosedur bedah dalam waktu 12 bulan setelah intervensi.
 Tidak ada data yang cukup kuat untuk mendukung pembatasan asupan cairan
(dalam bentuk apa pun atau jumlah berapa pun) lebih dari 2 jam sebelum induksi
anestesi umum pada pasien sehat yang menjalani prosedur elektif; Selain itu,
terdapat bukti kuat bahwa pasien non-diabetes yang minum cairan yang
mengandung karbohidrat dan protein hingga 2 jam sebelum induksi anestesi
mengalami kejadian mual dan dehidrasi perioperatif yang lebih sedikit daripada
mereka yang berpuasa lebih lama.
 Agar bermakna, penilaian preoperatif harus mengidentifikasi : Adanya
peningkatan risiko perioperatif yang dapat dicegah apabila hasil penilaian
preoperatif tidak normal (dan risiko akan tetap tidak diketahui klinisi apabila
penilaian preoperative tidak dilakukan), dan ketika penilaian yang dilakukan
gagal untuk mendeteksi kelainan (atau kelainan telah terkoreksi), seharusnya
terjadi penurunan risiko perioperatif.
 Manfaat suatu pemeriksaan ditentukan oleh sensitivitas dan spesifisitasnya.
Pemeriksaan dinyatakan sensitif apabila memiliki tingkat hasil negatif palsu yang
rendah dan jarang gagal untuk mengidentifikasi kelainan saat ada, sedangkan
pemeriksaan dinyatakan spesifik apabila memiliki tingkat hasil positif palsu yang
rendah dan jarang mengidentifikasi kelainan saat tidak ada.
 Premedikasi harus diberikan sesuai dengan tujuan, bukan hanya sebagai rutinitas
tanpa tujuan yang jelas.
 Dokumentasi yang tidak lengkap, tidak akurat, atau tidak terbaca akan
mempersulit pembelaan dokter apabila terdapat tuduhan malpraktik.

EVALUASI PREOPERATIF

Dasar evaluasi preoperatif atau praprosedur yang efektif adalah Anamnesis

riwayat medis dan pemeriksaan fisik lengkap serta terkini meliputi seluruh riwayat
pengobatan pasien, riwayat alergi terkait, dan respons serta reaksi terhadap anestesi
sebelumnya. Selain itu, evaluasi ini dapat mencakup uji diagnostik, prosedur
pencitraan, atau konsultasi kepada dokter lain apabila diindikasikan. Kontak awal
pasien dengan bangsal bedah perioperatif atau enhanced recovery after surgery
(ERAS) idealnya akan terjadi pada saat kunjungan evaluasi pra operasi. Pemulihan
yang lebih baik paska operasi akan didapatkan melalui "prehabilitasi" melalui
beberapa hal berikut: berhenti merokok, suplementasi nutrisi, olahraga, dan
penyesuaian obat-obatan. Evaluasi preoperatif sering kali membantu memandu
rencana anestesi. Perencanaan preoperative yang tidak memadai dan persiapan pasien
yang tidak lengkap biasanya menyebabkan penundaan operasi, pembatalan operasi,
komplikasi operasi, dan pengeluaran biaya berlebih yang seharusnya dapat dihindari.
Evaluasi preoperative menunjang berbagai tujuan. Salah satu tujuannya adalah
untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki kemungkinan peningkatan kondisi
medis dengan penerapan perawatan medis tertentu (yang jarang memerlukan
pembedahan sehingga ahli akan mengkaji rencana pejadwalan ulang). Misalnya,
seorang pasien berusia 60 tahun yang dijadwalkan untuk menjalani artroplasti pinggul
total elektif yang juga memiliki angina tidak stabil akibat penyakit arteri koroner kiri
akan lebih mungkin bertahan jika pencangkokan bypass arteri koroner dilakukan
sebelum daripada setelah prosedur ortopedi elektif. Tujuan lain dari evaluasi
preoperatif adalah untuk mengidentifikasi pasien yang kondisinya sangat buruk
sehingga pembedahan yang diusulkan hanya dapat mempercepat kematian tanpa
meningkatkan kualitas hidup. Sebagai contoh, seorang pasien dengan penyakit paru-
paru kronis yang parah, penyakit ginjal tahap akhir, gagal hati, dan gagal jantung
kronis kemungkinan tidak akan bertahan untuk mendapatkan manfaat dari fusi tulang
belakang 8 jam, kompleks, bertingkat dengan instrumentasi. Evaluasi preoperatif
pasien dapat mengungkap temuan yang akan mengubah rencana anestesi (Tabel 18-
1). Sebagai contoh, rencana anestesi mungkin perlu disesuaikan untuk pasien dengan
trakea yang sulit diintubasi, satu dengan riwayat keluarga hipertermia ganas, atau
seseorang yang memiliki infeksi di dekat tempat anestesi regional yang diusulkan.
TABEL 18–1 Perencanaan Anestesi
 Tujuan lain dari evaluasi preoperative adalah untuk memberikan perkiraan
risiko anestesi kepada pasien. Namun, ahli anestesi tidak boleh memberikan diskusi
risiko maupun manfaat operasi atau prosedur yang diusulkan karena hal ini adalah
tanggung jawab dan bidang ahli bedah yang bertanggung jawab atau "proseduralis".
Misalnya, diskusi tentang risiko dan manfaat prostatektomi laparoskopi robotik
versus prostatektomi "terbuka", terapi radiasi, ataupun pilihan untuk " watchful
waiting " hal tersebut memerlukan pengetahuan rinci tentang literatur medis terkini
dan kemampuan seorang ahli bedah. Akhirnya, evaluasi preoperatif memberikan
kesempatan bagi ahli anestesi untuk menjelaskan rencana anestesi yang diusulkan
dalam konteks keseluruhan rencana bedah dan pasca operasi, memberikan dukungan
psikologis kepada pasien, dan mendapatkan persetujuan atas rencana anestesi yang
diusulkan dari pasien bedah. Berdasarkan kesepakatan, dokter di banyak negara
menggunakan klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA)
untuk menentukan risiko relatif sebelum sedasi sadar atau anestesi bedah (Tabel 18-
2). Klasifikasi status fisik ASA memiliki banyak keuntungan: sudah teruji, sederhana,
dan dapat direproduksi, dan, yang terpenting, telah terbukti sangat terkait dengan
risiko perioperatif. Namun, banyak alat penilaian risiko lain yang tersedia, terutama
di bidang penilaian risiko kardiovaskular (lihat Bab 21).

TABEL 18–2 Klasifikasi Status Fisik Pasien menurut American Society of

Anesthesiologists

Elemen Anamnesis Preoperatif

Pasien yang datang untuk operasi elektif dan anestesi biasanya memerlukan
pencatatan riwayat medis terfokus yang menekankan kelainan toleransi olahraga;
status gizi dan fungsional; fungsi jantung, paru, endokrin, ginjal, atau hati; elektrolit
atau metabolisme; dan masalah anatomi yang relevan dengan manajemen jalan napas
atau anestesi regional. Bagaimana pasien merespons dan pulih dari anestesi
sebelumnya dapat membantu. ASA dan civitas lain menerbitkan dan secara berkala
memperbarui pedoman umum untuk penilaian pra operasi (lihat Pedoman di akhir
bab).
A. Masalah Kardiovaskuler
Panduan untuk penilaian jantung preoperative diperbarui secara berkala dan
tersedia dari American College of Cardiology / American Heart Association dan dari
European Society of Cardiology (lihat Panduan). Diskusi yang lebih lengkap tentang
penilaian kardiovaskular disediakan pada Bab 21. Fokus penilaian jantung
preoperative harus pada menentukan apakah pasien akan mendapat manfaat dari
evaluasi jantung lebih lanjut atau intervensi sebelum operasi yang dijadwalkan.
Namun, pendekatan yang sama tidak sesuai untuk semua pasien. Pendekatan yang
bijaksana untuk pasien yang menjalani artroplasti lutut elektif akan berbeda dari
pendekatan untuk pasien yang membutuhkan reseksi kanker pankreas, mengingat
hasil jinak dari penundaan dalam prosedur sebelumnya dan kemungkinan efek
mematikan dari penundaan prosedur terakhir. Secara umum, indikasi pemeriksaan
kardiovaskular sama pada pasien bedah elektif seperti pada pasien lain dengan
kondisi medis serupa. Dengan kata lain, fakta bahwa pasien dijadwalkan untuk
menjalani operasi elektif tidak mengubah indikasi penilaian untuk mendiagnosis
penyakit arteri koroner.

B. Masalah Paru (Pulmoner)

Komplikasi paru perioperatif, terutama depresi pernapasan paska operasi dan
gagal napas, adalah masalah menjengkelkan yang terkait dengan obesitas dan apnea
tidur obstruktif. Sebuah pedoman yang dikembangkan oleh American College of
Physicians mengidentifikasi pasien yang berusia 60 tahun atau lebih dan mereka yang
menderita penyakit paru obstruktif kronik, dengan toleransi olahraga yang sangat
berkurang, dengan ketergantungan fungsional, atau dengan gagal jantung berpotensi
memerlukan intervensi preoperatif dan postoperatif untuk menghindari komplikasi
pernapasan . Risiko komplikasi pernapasan paska operasi sangat erat kaitannya
dengan faktor-faktor ini, dan faktor berikut ini: Status fisik ASA 3 dan 4, merokok,
operasi yang berlangsung lebih dari 4 jam, jenis operasi tertentu (abdominal, toraks,
aneurisma aorta, ( bedah kepala dan leher) , bedah darurat), serta anestesi umum
(dibandingkan dengan kasus di mana anestesi umum tidak digunakan).
 Upaya pencegahan komplikasi pernafasan pada pasien berisiko harus
mencakup penghentian merokok beberapa minggu sebelum pembedahan dan teknik
ekspansi paru (misalnya, spirometri insentif) setelah pembedahan. Pasien dengan
asma, terutama mereka yang menerima manajemen medis yang kurang optimal,
memiliki risiko lebih besar untuk bronkospasme selama manipulasi jalan napas.
Penggunaan analgesia dan pemantauan yang tepat adalah strategi kunci untuk
menghindari depresi pernapasan paska operasi pada pasien dengan apnea tidur
obstruktif. Diskusi lebih lanjut tentang topik ini tersedia di Bab 44.

C. Masalah Endokrin dan Metabolik

Konsentrasi glukosa darah target yang sesuai telah menjadi subyek dari
beberapa uji klinis terkenal. Kontrol glukosa darah yang "ketat", dengan konsentrasi
target dalam kisaran "normal", ditunjukkan dalam Uji Coba Komplikasi dan Kontrol
Diabetes untuk meningkatkan hasil pada pasien rawat jalan dengan diabetes mellitus
tipe 1. Percobaan lain yang lebih baru yang dilakukan pada subjek dengan penyakit
kritis telah menunjukkan bahwa glukosa darah tidak boleh dikontrol dengan ketat.
Praktik yang biasa dilakukan adalah mendapatkan pengukuran glukosa darah
pada pasien diabetes pada pagi hari operasi elektif. Sayangnya, banyak pasien
diabetes yang datang untuk menjalani operasi elektif tidak menjaga glukosa darah
dalam kisaran yang diinginkan. Pasien lain, yang mungkin tidak menyadari bahwa
mereka mengidap diabetes tipe 2, menunjukkan pengukuran glukosa darah di atas
kisaran normal. Kecukupan kontrol glukosa darah jangka panjang dapat dengan
mudah dan cepat dinilai dengan pengukuran hemoglobin A1c. Pada pasien dengan
peningkatan hemoglobin A1c yang tidak normal, rujukan ke layanan diabetologi
untuk edukasi tentang penyakit penyesuaian diet dan obat-obatan untuk
meningkatkan kontrol metabolik mungkin bermanfaat. Pembedahan elektif harus
ditunda pada pasien yang mengalami hiperglikemia; pada pasien diabetes tipe 1 yang
dikelola dengan baik, penundaan ini mungkin hanya terdiri dari pengaturan ulang
urutan kasus yang dijadwalkan untuk memungkinkan infus insulin menurunkan
konsentrasi glukosa darah mendekati kisaran normal sebelum operasi. Diskusi yang
lebih lengkap tentang diabetes mellitus dan masalah endokrin perioperatif lainnya
disajikan pada Bab 35.

D. Masalah Koagulasi
Tiga masalah koagulasi penting yang harus diatasi selama evaluasi pra operasi
adalah (1) bagaimana mengelola pasien yang menggunakan warfarin atau
antikoagulan jangka panjang lainnya; (2) bagaimana menangani pasien dengan
penyakit arteri koroner yang menggunakan clopidogrel atau agen terkait; dan (3)
apakah seseorang dapat dengan aman memberikan anestesi neuraxial kepada pasien
yang menerima terapi antikoagulasi jangka panjang atau yang akan menerima
antikoagulasi secara perioperatif. Dalam keadaan pertama, kebanyakan pasien yang
menjalani operasi yang lebih dari sekedar operasi kecil akan memerlukan
penghentian antikoagulasi sebelum operasi untuk menghindari kehilangan darah yang
berlebihan. Masalah utama yang harus diatasi adalah seberapa jauh obat harus
dihentikan dan apakah pasien akan memerlukan terapi "penghubung" dengan agen
lain yang bertindak dengan durasi lebih pendek. Pada pasien yang dianggap berisiko
tinggi untuk trombosis (misalnya, mereka dengan implan katup jantung mekanis
tertentu atau dengan fibrilasi atrium dan stroke tromboemboli sebelumnya),
antikoagulan kronis harus diganti dengan heparin berat molekul rendah intramuskular
(misalnya, enoxaparin) atau dengan heparin tak terfraksi intravena. Dokter dan ahli
bedah yang meresepkan mungkin perlu dikonsultasikan mengenai penghentian agen
ini dan apakah bridging akan diperlukan. Pada pasien dengan risiko tinggi trombosis
yang menerima terapi penghubung, risiko kematian akibat perdarahan yang
berlebihan memiliki urutan yang lebih rendah daripada risiko kematian atau
kecacatan akibat stroke jika terapi penghubung dihilangkan. Pasien dengan risiko
lebih rendah untuk trombosis mungkin memiliki obat antikoagulannya dihentikan
sebelum operasi dan kemudian diinisiasi kembali setelah operasi yang berhasil.
Clopidogrel dan agen serupa sering diberikan bersamaan dengan aspirin
(disebut terapi antiplatelet ganda) untuk pasien dengan penyakit arteri koroner yang
telah menerima pemasangan stent intrakoroner. Segera setelah pemasangan stent,
pasien tersebut berisiko tinggi mengalami infark miokard akut jika clopidogrel (atau
agen terkait) dan aspirin dihentikan secara tiba-tiba. Oleh karena itu, pedoman saat ini
merekomendasikan untuk menunda semua kecuali operasi wajib sampai setidaknya 1
bulan setelah intervensi koroner dan menyarankan bahwa pilihan pengobatan selain
stent (yang akan membutuhkan terapi antiplatelet ganda yang berkepanjangan)
digunakan pada pasien yang diharapkan menjalani prosedur pembedahan dalam 12
berbulan-bulan setelah intervensi (misalnya, pasien dengan penyakit koroner yang
juga menderita kanker usus besar yang dapat dioperasi). Karena obat, pilihan
pengobatan, dan pedoman konsensus sering diperbarui, jika ragu, kami berkonsultasi
dengan ahli jantung saat pasien yang menerima agen ini memerlukan prosedur
pembedahan.
Masalah ketiga - waktu yang mungkin aman untuk melakukan anestesi
regional (terutama neuraksial) pada pasien yang sedang atau akan menerima terapi
antikoagulasi - juga menjadi subyek perdebatan. American Society of Regional
Anesthesia and Pain Medicine menerbitkan pedoman konsensus yang diperbarui
secara berkala tentang topik ini, bersama dengan ahli terkemuka lainnya (misalnya,
European Society of Anaesthesiologists) juga memberikan panduan tentang topik ini
(lihat Bab 45).

E. Masalah Gastrointestinal
Sejak laporan Mendelson tahun 1946, aspirasi isi lambung telah dikenali
sebagai komplikasi paru yang berpotensi menimbulkan bencana dari anestesi bedah.
Telah lama diketahui bahwa risiko aspirasi meningkat pada kelompok pasien tertentu:
wanita hamil pada trimester kedua dan ketiga, mereka yang perutnya belum kosong
setelah makan, dan mereka yang menderita penyakit gastroesophageal reflux (GERD)
yang serius.
Meskipun ada konsensus bahwa wanita hamil dan mereka yang baru saja
(dalam 6 jam) mengonsumsi makanan lengkap harus diperlakukan seolah-olah
mereka memiliki perut "kenyang", kurang ada konsensus mengenai periode waktu
yang diperlukan di mana pasien harus berpuasa sebelum operasi elektif. Bukti
kurangnya konsensus adalah kenyataan bahwa pedoman ASA tentang topik ini
ditolak oleh Dewan Delegasi ASA beberapa tahun berturut-turut sebelum disajikan
dalam bentuk yang mendapat persetujuan mayoritas. Pedoman yang disetujui lebih
permisif dari asupan cairan daripada yang disukai oleh banyak ahli anestesi, dan
banyak pusat medis memiliki kebijakan yang lebih ketat daripada pedoman ASA
tentang topik ini. Yang benar adalah bahwa tidak ada data yang baik untuk
mendukung pembatasan asupan cairan (dalam bentuk apapun atau dalam jumlah
berapa pun) lebih dari 2 jam sebelum induksi anestesi umum pada pasien sehat yang
menjalani prosedur elektif; Selain itu, terdapat bukti kuat bahwa pasien non diabetes
yang minum cairan yang mengandung karbohidrat dan protein hingga 2 jam sebelum
induksi anestesi mengalami mual dan dehidrasi perioperatif yang lebih sedikit
daripada mereka yang berpuasa lebih lama.
Pasien yang mengaku memiliki riwayat GERD mengalami masalah yang
menjemukan. Beberapa dari pasien ini akan meningkatkan risiko aspirasi; orang lain
mungkin membawa "diagnosis diri" ini berdasarkan iklan atau penelusuran internet,
atau mungkin telah diberikan diagnosis ini oleh dokter yang tidak mengikuti kriteria
diagnostik standar. Pendekatan kami adalah untuk mengobati pasien yang hanya
memiliki gejala sesekali seperti pasien lain tanpa GERD, dan untuk merawat pasien
dengan gejala yang konsisten (beberapa kali per minggu) dengan obat-obatan
(misalnya, antasida nonpartikulat seperti natrium sitrat) dan teknik (misalnya, intubasi
trakea). daripada jalan nafas laring) dan tetap bersikap waspada seolah pasien
berisiko lebih tinggi untuk aspirasi.

Elemen Pemeriksaan Fisik Pra Operasi

Anamnesis dan pemeriksaan fisik preoperative akan saling melengkapi:
Pemeriksaan fisik dapat mendeteksi kelainan yang tidak terlihat dari anamnesis, dan
anamnesis membantu memfokuskan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan pasien
asimtomatik yang sehat harus mencakup pengukuran tanda-tanda vital (tekanan
darah, detak jantung, laju pernapasan, dan suhu) dan pemeriksaan jalan napas,
jantung, dan paru-paru dengan menggunakan teknik standar inspeksi, palpasi,
perkusi, dan auskultasi. Sebelum memberikan anestesi regional atau memasukkan
monitor invasif, seseorang harus memeriksa anatomi yang relevan; Infeksi atau
kelainan anatomi di dekat lokasi mungkin merupakan kontraindikasi prosedur yang
direncanakan (lihat Bab 5, 45, dan 46). Pemeriksaan neurologis yang singkat dan
terfokus berfungsi untuk mendokumentasikan apakah ada defisit neurologis yang
mungkin ada sebelum prosedur anestesi regional dilakukan.
Ahli anestesi harus memeriksa jalan napas pasien sebelum setiap anestesi
diberikan. Gigi yang goyang tau gigi palsu yang longgar atau terkelupas harus
diperhatikan. Penggunaan masker anestesi yang buruk harus diharapkan pada pasien
edentulous dan pasien dengan kelainan wajah yang signifikan. Micrognathia (jarak
pendek antara dagu dan tulang hyoid), gigi seri atas yang menonjol, lidah yang besar,
jangkauan gerak yang terbatas pada sendi temporomandibular atau tulang belakang
leher, atau leher yang pendek atau tebal menunjukkan bahwa kesulitan dapat ditemui
pada laringoskopi direk untuk intubasi trakea (lihat Bab 19). Skor Mallampati harus
dicatat.

Pemeriksaan Laboratorium Preoperatif

Tes laboratorium rutin tidak dianjurkan untuk pasien yang fit dan tanpa gejala.
Tes “rutin” sangat mahal dan jarang mengubah manajemen perioperatif; selain itu,
nilai abnormal yang tidak penting dapat mengakibatkan pengujian, penundaan, dan
biaya yang tidak perlu. Meskipun tidak ada bukti manfaat, beberapa dokter meminta
tes darah, elektrokardiogram, dan rontgen dada untuk semua pasien, mungkin dengan
harapan yang salah tempat untuk mengurangi eksposur mereka ke litigasi.
Idealnya, pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan atas anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Agar bermakna, evaluasi preoperatif harus dapat
mengidentifikasi : Adanya peningkatan risiko perioperatif yang dapat dihindari ketika
terdapat hasil evalusasi preoperatif yang tidak normal (dan risiko akan tetap tidak
diketahui jika evaluasi tidak dilakukan), dan apabila tidak ditemukan kelainan
kelainan (atau kelainan telah terkoreksi), risiko seharusnya berkurang. Pemeriksaan
yang bermanfaat adalah pemeriksaan memiliki tingkat hasil false-positif dan false-
negatif yang rendah (Tabel 18-3). Kegunaan suatu pemeriksaan tergantung pada
sensitivitas dan spesifisitasnya. Pemeriksaan dinyatakan sensitif apabila memiliki
tingkat hasil negatif palsu yang rendah dan jarang gagal mengidentifikasi kelainan
saat ada, sedangkan tes dikatakan spesifik jika memiliki tingkat hasil positif palsu
yang rendah dan jarang mengidentifikasi kelainan apabila kelainan tersebut memang
tidak ada.

TABEL 18–3 Perhitungan sensitivitas dan spesifisitas berdasarkan ada atau

tidaknya penyakit dalam populasi yang diperiksa.

Prevalensi suatu penyakit atau hasil tes yang abnormal bervariasi dengan
populasi yang diuji. Oleh karena itu, pemeriksaan paling efektif jika pemeriksaan
yang sensitif dan spesifik digunakan pada pasien yang kelainannya akan cukup sering
terdeteksi sehingga dapat mengurangi biaya dan ketidaknyamanan akibat prosedur
pemeriksaan. Oleh karena itu, pemeriksaan laboratorium harus didasarkan pada
riwayat dan pemeriksaan fisik serta sifat operasi atau prosedur yang diusulkan.
Dengan demikian, pengukuran hemoglobin atau hematokrit pada awal diinginkan
pada setiap pasien yang akan menjalani prosedur di mana kehilangan darah dan
transfusi yang luas mungkin terjadi, terutama ketika ada cukup waktu untuk
memperbaiki anemia sebelum operasi (misalnya, dengan suplemen zat besi).
Pemeriksaan kehamilan pada wanita usia subur masih kontroversial (tetapi
dilakukan secara rutin di banyak pusat) dan tidak boleh dilakukan tanpa izin pasien;
tes kehamilan melibatkan deteksi human chorionic gonadotropin dalam urin atau
serum. Tes rutin untuk HIV dan pemeriksaan koagulasi rutin tidak diindikasikan.
Urinalisis tidak hemat biaya pada pasien sehat asimtomatik; namun demikian,
urinalisis preoperatif diwajibkan oleh hukum negara bagian di setidaknya satu
yurisdiksi di Amerika Serikat.

PREMEDIKASI
Sebuah studi klasik menunjukkan bahwa kunjungan preoperative dari ahli
anestesi menghasilkan penurunan kecemasan pasien yang lebih besar daripada obat
penenang sebelum operasi. Namun, ada suatu masa ketika hampir setiap pasien
menerima premedikasi sebelum tiba di area pra operasi untuk mengantisipasi operasi.
Keyakinannya adalah bahwa semua pasien mendapat manfaat dari sedasi preoperatif
dan antikolinergik, sering dikombinasikan dengan opioid. Dengan pindah ke operasi
rawat jalan dan masuk rumah sakit "pada hari yang sama", obat penenang-hipnotik
atau opioid sekarang hampir tidak pernah diberikan sebelum pasien tiba di area transit
preoperatif untuk operasi elektif. Anak-anak, terutama mereka yang berusia 2 hingga
10 tahun yang (bersama dengan orang tua mereka) kemungkinan akan mengalami
kecemasan akan perpisahan dan dapat memperoleh manfaat dari pemberian
premedikasi di area transit preoperatif. Topik ini dibahas di Bab 42. Midazolam oral
atau intravena atau dexmedetomidine nasal adalah metode yang umum. Orang
dewasa sering menerima midazolam intravena (2–5 mg) setelah jalur intravena
dibuat. Jika prosedur yang menyakitkan (misalnya, blok regional atau saluran vena
sentral) akan dilakukan ketika pasien tetap terjaga, dosis kecil opioid (biasanya
fentanyl) akan sering diberikan. Pasien yang akan menjalani operasi jalan napas atau
manipulasi jalan napas ekstensif akan mendapat manfaat dari pemberian agen
antikolinergik preoperatif (glikopirolat atau atropin) untuk mengurangi sekresi jalan
napas sebelum dan selama operasi. Pasien yang diperkirakan mengalami nyeri paska
operasi dalam skala yang signifikan akan sering diberikan analgesia multimodal,
termasuk berbagai kombinasi obat antiinflamasi nonsteroid, asetaminofen,
gabapentinoids, dan obat antimual di area penahan sebelum operasi. Pesan mendasar
di sini adalah bahwa premedikasi harus diberikan dengan tujuan yang jelas, bukan
sebagai rutinitas yang sembarangan.

DOKUMENTASI
Dokter harus memberikan perawatan medis yang bermutu tinggi, aman, dan
hemat biaya. Tetapi mereka juga harus mendokumentasikan perawatan yang mereka
berikan. Dokumentasi yang memadai memberikan panduan bagi mereka yang akan
menemui pasien di masa mendatang. Ini memungkinkan orang lain untuk menilai
kualitas perawatan yang diberikan dan untuk memberikan hasil penyesuaian risiko.
Tanpa dokumentasi, seorang dokter tidak akan dibayar untuk jasanya; dokumentasi
yang tidak lengkap mungkin tidak membenarkan pembayaran "penuh" yang sesuai.
Dokumentasi yang tidak lengkap dapat mempersulit sistem rumah sakit untuk
memulihkan biayanya dan dapat secara keliru mengarah pada kesimpulan bahwa
perawatan di rumah sakit pasien diperpanjang secara tidak tepat. Akhirnya,
dokumentasi yang memadai dan terorganisir (sebagai lawan dari dokumentasi yang
tidak memadai dan tidak terorganisir) mendukung kasus pembelaan potensial jika
klaim untuk malpraktik medis diajukan.

Catatan Penilaian Perioperatif

Catatan penilaian preoperatif harus muncul dalam rekam medis permanen
pasien dan harus menjelaskan temuan terkait, termasuk riwayat medis, riwayat
anestesi, obat-obatan saat ini (dan apakah diambil pada hari operasi), pemeriksaan
fisik, status fisik ASA, hasil laboratorium , interpretasi pencitraan, elektrokardiogram,
dan rekomendasi terkait dari setiap konsultan. Komentar sangat penting ketika
rekomendasi konsultan tidak akan diikuti.
 Catatan preoperatif harus mengidentifikasi rencana anestesi, menunjukkan
apakah anestesi regional atau umum (atau sedasi) akan digunakan, dan apakah
pemantauan invasif atau teknik lanjutan lainnya akan digunakan. Ini harus mencakup
pernyataan tentang diskusi persetujuan dengan pasien (atau wali). Dokumentasi dari
diskusi informed consent dapat berbentuk narasi yang menunjukkan bahwa rencana,
rencana alternatif, serta keuntungan dan kerugiannya (termasuk risiko relatifnya)
disajikan, dipahami, dan diterima oleh pasien. Beberapa pusat termasuk persetujuan
untuk anestesi dalam persetujuan untuk operasi (atau prosedur). Sebagai alternatif,
pasien mungkin diminta untuk membaca dan menandatangani formulir persetujuan
anestesi terpisah yang berisi informasi yang sama.

Di Amerika Serikat, The Joint Commission (TJC) memerlukan "evaluasi

ulang" pra anestetik segera untuk menentukan apakah status pasien telah berubah
dalam waktu sejak evaluasi preoperatif dilakukan. Evaluasi ulang ini dapat mencakup
peninjauan catatan medis untuk mencari hasil laboratorium baru atau laporan
konsultasi jika pasien terakhir terlihat pada tanggal lain. Namun, bahkan ketika waktu
yang berlalu kurang dari satu menit, birokrasi tidak akan ditolak : dokumen harus
diperiksa untuk mendokumentasikan bahwa tidak ada perubahan interval.

Catatan Anestesi Intraoperatif

Catatan anestesi intraoperatif memiliki banyak tujuan. Ini berfungsi sebagai
dokumentasi pemantauan intraoperatif, referensi anestesi masa depan untuk pasien
tersebut, dan sumber data untuk jaminan kualitas. Catatan ini harus singkat, relevan,
dan akurat. Semakin banyak bagian dari catatan anestesi dibuat secara otomatis dan
direkam secara elektronik. Sistem manajemen informasi anestesi seperti itu (biasanya
disingkat AIMS) memiliki banyak keuntungan teoritis dan praktis dibandingkan
catatan kertas tradisional tetapi juga memperkenalkan semua perangkap umum
komputerisasi, termasuk potensi pencatatan data artefaktual yang tidak dikenali,
kemungkinan bahwa praktisi akan menemukan memperhatikan komputer lebih
menarik daripada merawat pasien, dan kemunculan perangkat dan perangkat lunak
yang tidak terhindarkan. Terlepas dari apakah catatan tersebut di atas kertas atau
elektronik, catatan perawatan anestesi di ruang operasi harus didokumentasikan
dengan memasukkan elemen-elemen berikut:

• Bahwa sudah ada pemeriksaan sebelum operasi terhadap mesin anestesi dan
peralatan terkait lainnya
• Bahwa ada evaluasi ulang pasien segera sebelum induksi anestesi (persyaratan TJC)
• Waktu pemberian, dosis, dan rute obat yang diberikan selama operasi
• Perkiraan kehilangan darah dan keluaran urin selama operasi
• Hasil tes laboratorium yang diperoleh selama operasi (bila ada AIMS yang terkait
dengan rekam medis elektronik, pemeriksaan tersebut dapat direkam di tempat lain)
• Cairan intravena dan semua produk darah yang diberikan
• Catatan prosedur terkait (misalnya, untuk intubasi trakea atau pemasangan monitor
invasif)
• Setiap teknik intraoperatif khusus seperti anestesi hipotensi, ventilasi satu paru,
ventilasi jet frekuensi tinggi, atau bypass kardiopulmoner
• Waktu dan pelaksanaan peristiwa intraoperatif seperti induksi, posisi, insisi bedah,
dan ekstubasi
• Peristiwa atau komplikasi yang tidak biasa (misalnya, henti jantung)
• Kondisi pasien pada saat “penyerahan” ke perawat postanesthesia atau unit
perawatan intensif
.
Berdasarkan tradisi dan konvensi (dan, di Amerika Serikat, menurut pedoman
praktik) tekanan darah arteri dan detak jantung dicatat secara grafis pada interval
tidak kurang dari 5 menit. Data dari monitor lain juga biasanya dimasukkan dalam
bentuk grafik, sedangkan deskripsi teknik atau komplikasi dijelaskan dalam tulisan.
Sayangnya, catatan anestesi konvensional yang ditulis tangan tidak cocok
untuk mendokumentasikan insiden kritis, seperti henti jantung. Dalam kasus seperti
itu, catatan teks terpisah yang dimasukkan ke dalam rekam medis pasien mungkin
diperlukan. Pencatatan waktu kejadian yang cermat diperlukan untuk menghindari
perbedaan antara beberapa catatan simultan (catatan anestesi, catatan perawat, catatan
resusitasi kardiopulmoner, dan entri dokter lain dalam catatan medis). Perbedaan
seperti itu sering kali menjadi sasaran pengacara malpraktek sebagai bukti
ketidakmampuan, ketidaktepatan, atau penipuan. Catatan yang tidak lengkap, tidak
akurat, atau tidak terbaca tidak perlu mempersulit pembela dokter terhadap tuduhan
malpraktik yang tidak dapat dibenarkan.

Catatan Paska Operasi

Setelah menemani pasien ke unit perawatan post anestesi atau Post
Anesthesia Care Unit (PACU), penyedia anestesi harus tetap bersama pasien sampai
tanda-tanda vital normal telah diukur dan kondisi pasien dianggap stabil. Seorang
pasien yang tidak stabil mungkin perlu "rujukan" ke dokter lain. Sebelum keluar dari
PACU, catatan harus ditulis oleh ahli anestesi untuk mendokumentasikan pemulihan
pasien dari anestesi, komplikasi terkait anestesi yang terlihat, kondisi pasien paska
operasi, dan disposisi pasien (keluar ke area rawat jalan, pasien rawat inap ruang
perawatan, unit perawatan intensif, atau rumah). Di Amerika Serikat, pada 2009,
Pusat Layanan Medicare dan Medicaid mensyaratkan bahwa unsur-unsur tertentu
dimasukkan dalam semua catatan paska operasi (Tabel 18–4). Pemulihan dari
anestesi harus dinilai setidaknya sekali dalam 48 jam setelah keluar dari PACU pada
semua pasien rawat inap. Catatan postoperatif harus mendokumentasikan kondisi
umum pasien, ada atau tidaknya komplikasi terkait anestesi, dan tindakan apa pun
yang dilakukan untuk menangani komplikasi tersebut. Keterlibatan ahli anestesi
dengan pasien dapat berlanjut sampai tahap awal pemulihan paska operasi ketika ahli
anestesi terlibat dalam bangsal bedah perioperatif yang berfungsi atau memberikan
pengobatan nyeri paska operasi (lihat Bab 48, 59).

TABLE 18–4 Elemen yang dibutuhkan oleh Pusat Layanan Medicare dan
Medicaid di semua catatan paska operasi.
DISKUSI KASUS
Malpraktik Medis (juga lihat Bab 54)
Seorang pria sehat berusia 45 tahun mengalami serangan jantung selama
pemulihan post operasi hernia inguinalis laparoskopi elektif. Meskipun
resusitasi kardiopulmoner berhasil, pasien mengalami defisit neuropsikologis
permanen yang menghalangi dia untuk kembali bekerja. Setahun kemudian,
pasien mengajukan gugatan kepada ahli anestesi, ahli bedah, dan rumah sakit.
Empat elemen apa yang harus dibuktikan oleh penggugat (pasien) untuk
menimbulkan kelalaian dari pihak tergugat (dokter atau rumah sakit)?
1. Tugas: Setelah dokter menjalin hubungan profesional dengan pasien, dokter
tersebut berhutang kewajiban tertentu kepada pasien, seperti mematuhi "standar
perawatan".
2. Pelanggaran Tugas: Jika kewajiban ini tidak dipenuhi, dokter telah melanggar
tugasnya kepada pasien.
3. Cedera: Harus terjadi cedera. Cedera dapat mengakibatkan kerusakan umum
(misalnya, rasa sakit dan penderitaan) atau kerusakan khusus (misalnya, hilangnya
pendapatan).
4. Penyebab: Penggugat harus menunjukkan bahwa pelanggaran kewajiban adalah
penyebab langsung cedera tersebut. Namun untuk pelanggaran tugas, cedera
seharusnya belum terjadi.
Bagaimana standar perawatan didefinisikan dan ditetapkan?
Dokter secara individu diharapkan untuk melakukan perawatan selayaknya
dokter yang bijaksana dan wajar dalam keadaan yang sama. Hal ini tidak
mengharuskan perawatan "terbaik" atau perawatan optimal, hanya perawatan yang
memenuhi standar minimum dokter yang bijaksana dan wajar. Sebagai seorang
spesialis, ahli anestesi memiliki standar pengetahuan dan keterampilan yang lebih
tinggi sehubungan dengan subjek anestesi daripada dokter umum atau dokter dalam
spesialisasi lain. Saksi ahli biasanya memberikan kesaksian untuk menentukan
standar perawatan dalam proses hukum. Kasus malapraktik medis diatur oleh hukum
negara bagian atau yurisdiksi tempat kejadian tersebut terjadi, dan ini mungkin
berbeda dari satu negara bagian ke negara bagian lain. Misalnya, beberapa negara
bagian mensyaratkan bahwa seorang saksi ahli telah mempraktikkan kedokteran baru-
baru ini di negara bagian atau negara bagian yang berdekatan; yang lain tidak
memiliki persyaratan "tempat tinggal" untuk saksi ahli. Keadaan spesifik yang
berkaitan dengan setiap kasus individu diperhitungkan. Undang-undang mengakui
bahwa terdapat perbedaan pendapat dan berbagai aliran pemikiran dalam profesi
medis.

Bagaimana penyebab ditentukan?

Biasanya penggugat yang menanggung beban untuk membuktikan bahwa
cedera tidak akan terjadi "tetapi karena" kelalaian dokter, atau bahwa tindakan dokter
merupakan "faktor penting" yang menyebabkan cedera. Pengecualian adalah doktrin
res ipsa loquitur ("bukti yang akan berbicara pada dirimu sendiri"), yang
memungkinkan ditemukannya kelalaian hanya berdasarkan bukti. Misalnya, jika satu
set kunci mobil divisualisasikan di dalam pasien pada radiografi dada setelah
torakotomi, doktrin res ipsa loquitur akan berlaku. Res ipsa loquitur tidak dapat
digunakan dalam kasus yang sedang dibahas karena penggugat harus menetapkan
bahwa henti jantung tidak dapat terjadi jika tidak ada kelalaian dan henti jantung
tidak mungkin disebabkan oleh sesuatu di luar kendali ahli anestesi. Konsep penting
adalah bahwa sebab-akibat dalam kasus perdata di Amerika Serikat hanya perlu
ditetapkan dengan jumlah bukti yang lebih besar ("lebih mungkin daripada tidak") -
sebagai lawan dari kasus pidana, di mana semua elemen dari pelanggaran yang
dibebankan harus dibuktikan " tanpa keraguan. "

Faktor apa yang mempengaruhi kemungkinan gugatan malpraktik?

1. Hubungan Dokter-Pasien: Hal ini sangat penting bagi ahli anestesi, yang biasanya
tidak akan menemui pasien sampai segera sebelum anestesi diberikan. Masalah
lainnya adalah pasien tidak sadarkan diri saat berada di bawah perawatan ahli
anestesi. Dengan demikian, kunjungan preoperatif dan postoperatif dengan pasien
seringkali merupakan satu-satunya kesempatan untuk menjalin hubungan yang baik
dengan pasien. Anggota keluarga juga harus dilibatkan selama pertemuan ini dengan
pasien (asalkan pasien tidak keberatan), terutama selama kunjungan paska operasi
jika telah terjadi komplikasi intraoperatif.
2. Kecukupan Persetujuan Tindakan: Memberikan perawatan kepada pasien yang
kompeten yang tidak menyetujui merupakan tindakan penyerangan dan pelecehan.
Namun, persetujuan saja tidak cukup. Pasien harus diberitahu tentang prosedur yang
direncanakan, termasuk risiko yang diantisipasi secara wajar, kemungkinan
manfaatnya, dan alternatif terapeutik. Dokter mungkin bertanggung jawab atas suatu
komplikasi bahkan jika itu bukan karena kelalaian pelaksanaan prosedur — jika
hakim yakin bahwa orang yang berakal sehat akan menolak pengobatan jika diberi
tahu dengan benar tentang kemungkinan komplikasi tersebut. Bukan berarti, bahwa
persetujuan yang terdokumentasi membebaskan dari tanggung jawab dokter yang
melanggar standar perawatan.
3. Kualitas Dokumentasi: Dokumentasi data yang hati-hati mulai dari kunjungan
perioperatif, persetujuan, konsultasi dengan spesialis lain, kejadian intraoperatif, dan
perawatan paska operasi sangat penting. Pandangan dari banyak pengadilan dan
hakim, yang diperkuat oleh pengacara penggugat, adalah bahwa "jika tidak tertulis,
itu tidak dilakukan." Sudah jelas bahwa rekam medis tidak boleh sengaja dihancurkan
atau diubah.