Target Kinerja Indra 2018

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PUCAKWANGI II
UPT. PUSKESMAS PUCAKWANGI II
Jl. Raya Pucakwangi – Jakenan Km. 4 Desa Tegalwero
E-mail : puskesmaspucakwangidua@gmail
Monitoring, Evaluasi dan Tindak Lanjut Indikator Standar Keselamatan Pasien

Bulan: November 2019
HASIL ANALISIS DAN TINDAK LANJUT STANDAR KESELAMATAN PASIEN
No. Indikator Identifikasi Sasaran Hasil Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Kasus (RTL)
T Terdapat kesalahan identifikasi KTC Pasien 1. Terdapat 1. Pelatihan dan
pasien Nakes kesalahan seminar untuk Nakes
identifikasi pasien 2. Bekerja sesuai
di rawat jalan dengan SOP
2. Terdapat ketidakmaksimalan KPC Nakes 1. Petugas telah 1. Pelatihan dan seminar
pencatatan SBAR dan TbaK melakukan SBAR untuk Nakes
pasien di IGD dan TBaK di IGD 2. Bekerja sesuai
2. Petugas tidak dengan SOP
melakukan 3. Pembuatan form
pencatatan sesuai SBAR dan TBaK
formulir SBAR dan untuk petugas di IGD
TBaK
3. Dokter tidak
menandatangani
catatan terintegrasi
SBAR yang dibuat
oleh petugas IGD
4. Belum tersedianya
formulir SBAR dan
TBaK di IGD
3. Terdapat risiko pemberian obat KPC Nakes 1. Sudah terdapat 1. Pengadaan label
secara tidak tepat karena SOP penyimpanan untuk obat LASA dan
terlaksananya pelabelan obat LASA High Alert
LASA dan High Alert demi 2. Belum 2. Bekerja sesuai
terwujudnya Keamanan terlaksananya dengan SOP
terhadap Obat yang Perlu pelabelan obat
diwaspadai LASA dan High
Alert sesuai
standar
4.. Pembedahan dengan pasien, KPC Nakes 1. Sudah terlaksana
lokasi dan atau prosedur salah pembedahan 1. Pembuatan form
dengan pasien dan lokasi pembedahan di
lokasi yang benar IGD
2. Masih terdapat 2. Pelatihan dan seminar
salah prosedur untuk Nakes
bedah minor di IGD 3. Bekerja sesuai
3. Sudah terdapat dengan SOP
Cap lokasi 4. Setiap melakukan
pembedahan di pencatatan lokasi di
IGD setiap tindakan bedah
4. Pencatatan lokasi di IGD
pembedahan
pasien oleh
petugas belum
terlaksana
sepenuhnya pada
pasien bedah
minor di IGD
5. Belum ada form
lokasi pembedahan
di IGD
5. Risiko penyebaran infeksi pada KTC Nakes 1. Petugas sudah 1. Pengadaan hand rub
pasien maupun petugas saat melakukan hand di rawat inap
perawatan kesehatan hygiene sesuai 2. Pembuatan poster
standar hand hygiene
2. Petugas belum 3. Bekerja sesuai
melakukan hand dengan SOP
hygiene sesuai 5 4. Setiap melakukan
momment tindakan hand
3. Belum terdapat hygiene sesuai 5
handrub di Rawat momment
Inap
4. Belum ada poster
edukasi hand
hygiene
Kejadian Cedera Pasien Akibat KPC Nakes 1. Petugas belum 1. Pelatihan dan
6. Terjatuh melakukan seminar untuk Nakes
identifikasi risiko 2. Bekerja sesuai
pasien jatuh dengan SOP
2. Tidak ada formulir 3. Pembuatan formulir
asesmen risiko asesmen risiko
jatuh pasien jatuh
Mengetahui
Kepala puskesmas pucakwangi II
Dr. H. Totok Sudiharto

NIP. 197310242006041006
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
UPT PUSKESMAS PUCAKWANGI II
FORMULIR RCA
se
1. A. Kejadian yang akan dianalisa : Komunikasi Efektif dalam pelayanan belum berjalan maksimal
se
a. Kesalahan identifikasi pasien dengan nama Tn. S
se
Nama Tn. S1 Tn.S2
Tempat Puskesmas Puskesmas Pucakwangi II

Kejadian Pucakwangi II
Jam Jam pelayanan Jam pelayanan (Pemeriksaan
Kejadian (Pemeriksaan Haji Haji 14 November 2019)
14 November 2019)
Alamat Desa S Desa M
b. Kesalahan identifikasi pasien dengan nama Ny.E

Nama Ny. E1 Ny. E2

Jam Jam pelayanan Jam pelayanan (Pemeriksaan
Kejadian (Pemeriksaan Haji Haji 14 November 2019)
14 November 2019)
Alamat Desa P Desa S
2. Tim RCA
Ketua Tim : dr.Atik Madiastuti
Anggota : dr.Handika Mustika
Petugas Notulen : Sarbi, Amk
3. Tanggal pelaksanaan RCA mulai 14 November 2019 s/d 15 November 2019
4. Pengumpulan data dan informasi :
a. Observasi langsung : Tim RCA datang ke ruang pelayanan umum tanggal 14 November 2019.
b. Dokumen :
5. Laporan Kesalahan Identifikasi Pasien : Petugas melaporkan adanya kesalahan identifikasi pasien akibat ketidaklengkapan
Penyebutan identitas saat memanggil pasien dan petugas tidak mengonfirmasi ulang nama dan alamat pasien pada kegiatan
pemeriksaana haji
1. SOP Pemeriksaan di Unit Pelayanan Umum
c. Wawancara
Petugas Pelayanan, dokter
d. Waktu Kejadian :
08.00 08.10 08.15 09.00 09.25
Kejadian Petugas Petugas segera Petugas mulai memanggil Petugas mulai Petugas melaporkan
mempersilahkan menyiapkan nama pasien Tn. S1 dan memanggil nama pasien kejadian ke tim mutu
pasien masuk ke peralatan Tn.S2 Ny..E1 dan Ny.E2 dan keselamatan
aula untuk untuk Pasien.
pemeriksaan memeriksa
haji vital sign
Informasi Petugas lupa Petugas lupa
Tambahan mengkonfirmasi ulang mengkonfirmasi ulang
nama dan alamat pasien nama dan alamat pasien
saat memeriksa pasien saat memeriksa pasien
Good
Practice
Masalah SOP ada tetapi tidak di SOP ada tetapi tidak di

pelayanan patuhi patuhi
e. Staf yang terlibat ( Pelaku ) dan waktu

Dokter 08.15 09.00
Petugas di unit pelayanan 08.15 09.00
f. Identifikasi Masalah
Masalah Penjelasan
Petugas tidak mematuhi SOP Petugas lupa mengkonfirmasi ulang nama
dan alamat pasien saat memeriksa pasien
serta tidak mematuhi SOP.
g. Analisa Sebab Masalah
a. Teknis mengapa
Mengapa terjadi insiden dalam pelaksanaan tindakan Karena petugas lupa mengkonfirmasi ulang
nama dan alamat pasien saat memeriksa
pasien di ruang aula puskesmas
pucakwangi II saat pemeriksaan haji
b. Analisa penyimpangan
Prosedur yang normal ( SOP ) Prosedur yang dilakukan saat Bukti penyimpangan saat
insiden insiden
Petugas tidak meneliti isi dari SOP Petugas tidak melakukan SOP identifikasi pasien
pemeriksaan sesuai SOP
c. Analisis Barier
Barier apa yang terkait masalah ini Barier sudah dilakukan/ Mengapa barier gagal dan
belum apa dampaknya
Sudah ada kebijakan berupa Sudah Sosialisasi kurang,petugas
penetapan SK Ka Puskesmas kurang paham mengenai
kebijakan, sehingga petugas
tidak disiplin
Sudah ada Prosedur/ SOP Sudah ada SOP tetapi belum Prosedur yang ada tidak
di lakukan dilakukan, sehingga proses
pekerjaan tidak dilakukan
sebagaimana mestinya
d. Fish Bone analisis ( Gambaran diagram tulang ikan )
Petugas tidak melakukan SOP yang sudah ada
Lingkungan Manusia Dana

Petugas sudah melakukan pencatatan nama, alamat,
dan umur pasien. Petugas sudah memanggil pasien
Lain-lain dengan 2 suku nama, namun lupa mengkonfirmasi
ulang nama dan alamat pasien saat memeriksa
pasien.
Metode Material Mesin
Sk,SOP sudah ada

tetapi tidak
dilakukan
e. Faktor-faktor yang berkontribusi

1. Faktor di luar FKTP ( Regulasi/ peraturan perundangan,ekonomi, sosial budaya dst)
2. Faktor organisasi dan managemen Puskesmas Pucakwangi II
a. Kebijakan internal : Sk Jenis pelayanan
b. Prosedur :SOP Identifikasi Pasien
c. Administrasi :
d. Laporan KTC : Petugas melakukan pendaftaran dengan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien namun petugas
sudah memanggil pasien dengan 2 suku nama, namun lupa mengkonfirmasi ulang nama dan alamat pasien saat
memeriksa pasien.
e. SOP Identifikasi Pasien
f. SDM
g. Pendidikan/ Pelatihan/ Kompetensi
3. Faktor Lingkungan Kerja
a. Bangunan
b. Lingkungan
c. Peralatan
4. Faktor Contributor : Tim Kesehatan
a. Supervisi dan konsultasi : Belum ada kegiatan supervisi
b. Konsistensi pelaksanaan tugas
c. Kepemimpinan dan tanggung jawab
d. Respon terhadap kejadian
5. Faktor Kontribusi : Staf
a. Kompetensi
b. Stresor fisik dan mental
6. Faktor Kontributor tugas
a. Ketersediaan SOP : SOP Identifikasi Pasien
b. Ketersediaan dan akurasi tindakan
c. Faktor penunjang dalam validasi alat medis
d. Desain tugas
7. Faktor Kontributor : Petugas
a. Kondisi Petugas : normal
b. Personel
c. Pengobatan
d. Riwayat
e. Hubungan staf dan keluarga
8. Faktor Kontributor : Komunikasi
Komunikasi verbal komunikasi tertulis : tidak ada komunikasi antar petugas
f. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut
Akar Masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumbar Bukti Paraf
Pelaksana jawab daya Penyelesaian
yang di
butuhkan
Petugas melakukan Pembinaan Petugas Kepala 1 hari SK dan Hasil
pendaftaran dengan nama, petugas Pelayanan Puskesmas SOP evaluasi
tanggal lahir, dan alamat terhadap umum
pasien namun petugas sudah pelaksanaan
memanggil pasien dengan 2 SOP
suku nama, namun lupa
mengkonfirmasi ulang nama
dan alamat pasien saat
memeriksa pasien, sehingga
terjadi kesalahan identifikasi
pasien
g.Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

1. Ringkasan Kejadian
a. Kesalahan identifikasi pasien dengan nama Tn. S
Nama Tn. S1 Tn.S2

Jam Jam pelayanan Jam pelayanan
Kejadian (Pemeriksaan Haji (Pemeriksaan Haji 14
14 November November 2019)
2019)
Alamat Desa S Desa M
b. Kesalahan identifikasi pasien dengan nama Ny.E

Nama Ny. E1 Ny. E2

Jam Jam pelayanan Jam pelayanan
Kejadian (Pemeriksaan Haji (Pemeriksaan Haji 14
14 November November 2019)
2019)
Alamat Desa P Desa S
08.00 08.10 08.15 09.00 09.25
Kejadian Petugas Petugas Petugas mulai Petugas mulai Petugas melaporkan
mempersilahkan segera memanggil nama pasien memanggil nama kejadian ke tim mutu
pasien masuk ke menyiapkan Tn. S1 dan Tn.S2 pasien Ny..E1 dan dan keselamatan
aula untuk peralatan Ny.E2 Pasien.
pemeriksaan untuk
haji memeriksa
vital sign
Informasi Petugas lupa Petugas lupa
Tambahan mengkonfirmasi ulang mengkonfirmasi ulang
nama dan alamat pasien nama dan alamat
saat memeriksa pasien pasien saat memeriksa
pasien
Good
Practice
Masalah SOP ada tetapi tidak di SOP ada tetapi tidak

pelayanan patuhi di patuhi
2.Investigasi dan analisis

Petugas RCA datang ke lokasi kejadian untuk identifikasi dan penggalian informasi kejadian
Analisa : Petugas RCA menemukan ketidakpatuhan petugas dengan prosedur yang sudah ada.
2. Temuan
Petugas melakukan pendaftaran dengan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien namun petugas sudah memanggil pasien
dengan 2 suku nama, namun lupa mengkonfirmasi ulang nama dan alamat pasien saat memeriksa pasien.
3. Tindak lanjut
Laporan dari pasien ditindaklanjuti dengan pembinaan petugas dalam melaksanakan SOP, pelatihan dan seminar untuk
Nakes,setiap melakukan identifikasi pasien petugas mengkonfirmasi ulang nama, tanggal lahir, dan alamat pasien agar
peristiwa yang sama tidak terulang kembali.

FORMULIR RCA
se
2. Kejadian yang akan dianalisa : Terdapat ketidakmaksimalan pencatatan SBAR dan TBAK pasien di IGD
se
Nama : Tn. X se
Tempat kejadian : Puskesmas Pucakwangi II
Jam Kejadian : 19.30
Alamat : Desa T
2. Tim RCA
b. Dokumen :
5. Laporan Kesalahan Identifikasi Pasien : Petugas melaporkan adanya ketidakmaksimalan pelaksanaan SBAR dan TbaK di IGD
SOP Pemeriksaan di Unit Pelayanan Umum
c. Wawancara
d. Waktu Kejadian :
08.00 08.10 08.20 08.30
Kejadian Petugas Petugas segera Tidak tersedianya formulir / Petugas melaporkan kejadian
menerima melakukan Checklist SBAR dan TBaK di IGD ke tim mutu dan keselamatan
pasien baru di anamnesis dan Pasien.
IGD pemeriksaan fisik
di IGD
Informasi Petugas melakukan pelaporan

Tambahan SBAR dan TBaK, namun tidak
dilakukan pencatatan dan pengisian
checklist SBAR dan TBaK serta
dokter yang menerima laporan
SBAR dari petugas belum
menandatangani laporan SBAR di
catatan terintegrasi pada visit
berikutnya.
Good
Practice
Masalah Tidak tersedianya Checklist dan

pelayanan Formulir akaomuniksdi efektif atau
serah terima pasien di IGD
SOP ada tetapi tidak di patuhi

Dokter 08.20
Petugas di unit pelayanan 08.20
Masalah Penjelasan
Petugas tidak mematuhi SOP Tidak adanya formulir/ checklist SBAR dan TBaK di IGD
Belum tersedianya formulir SBAR dan TBaK di IGD Petugas tidak mengisi checklist SBAR dan TBaK di IGD
Dokter yang menerima laporan SBAR belum menandatangani
catatan SBAR yang dibuat oleh petugas di IGD pada visit
berikutnya

a. Teknis mengapa
Mengapa terjadi insiden dalam pelaksanaan tindakan Karena tidak tersedianya formulir SBAR dan TBaK di IGD,
Petugas tidak melaksanakan pengisian checklist SBAR dan
TBaK di IGD serta dokter yang menerima laporan SBAR
belum menandatangani catatan SBAR pada visit berikutnya
mengakibatkan pencatatan SBAR dan TBaK untuk
mewujudkan komunikasi efektif belum berjalan maksimal
insiden insiden
Petugas dan dokter tidak meneliti Petugas dan dokter tidak SOP Komunikasi Efektif
isi dari SOP/ melakukan pencatatan SBAR
dan TBaK sesuai SOP
c. Analisis Barier
belum apa dampaknya
tidak disiplin.
Sudah ada Prosedur Sudah ada SOP tetapi belum Prosedur yang ada tidak
sebagaimana mestinya.

Petugas tidak melakukan pengisian checklist SBAR dan TBaK
Dokter belum menandatangani catatan SBAR pada visit berikutnya
Lain-lain
Petugas sudah melakukan komunikasi efektif via telepon
dengan SBAR dan TBaK, namun tidak melakukan
pencatatan formulir SBAR dan TBaK, serta dokter belum
menandatangani catatan SBAR dari perawat pada visit
berikutnya sehingga pelaksanaan pencatatan komunikasi
efektif di IGD kurang berjalan maksimal
Sk,SOP sudah ada Tidak ada

tetapi belum dilakukan formulir/Checklist SBAR
dengan maksimal dan TBaK di IGD

b. Prosedur :SOP Komunikasi Efektif
c. Administrasi :
d. Laporan KTC : Petugas melakukan pelaporan SBAR dan TBaK, namun tidak dilakukan pencatatan dan
pengisian checklist SBAR dan TBaK serta dokter yang menerima laporan SBAR dari petugas tidak
menandatangani laporan SBAR di catatan terintegrasi pada visit berikutnya.
e. SOP Identifikasi Pasien
f. SDM
a. Bangunan
b. Lingkungan
c. Peralatan
a. Supervisi dan konsultasi : Belum ada kegiatan supervisi
b. Konsistensi pelaksanaan tugas
c. Kepemimpinan dan tanggung jawab
d. Respon terhadap kejadian
a. Kompetensi
b. Stresor fisik dan mental
a. Ketersediaan SOP : SOP Komunikasi Efektif
b. Ketersediaan dan akurasi tindakan
c. Faktor penunjang dalam validasi alat medis
d. Desain tugas
a. Kondisi Petugas : normal
b. Personel
c. Pengobatan
d. Riwayat
e. Hubungan staf dan keluarga
h. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut
yang di
butuhkan
Petugas sudah melakukan Pembinaan Petugas Kepala 1 hari SK dan Hasil
komunikasi efektif via petugas Pelayanan Puskesmas SOP evaluasi
telepon dengan SBAR dan terhadap umum
TBaK, namun tidak pelaksanaan
melakukan pencatatan SOP
formulir SBAR dan TBaK,
serta dokter yang menerima
laporan SBAR belum
menandatangani catatan
SBAR dari petugas pada visit
berikutnya sehingga
pelaksanaan pencatatan
komunikasi efektif di IGD
kurang berjalan maksimal..
i.Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

Nama : Tn. X
Alamat : Desa T
1. Investigasi dan analisis
Analisa : Petugas RCA menemukan tidak tersedianya formulis dan checklist SBAR dan TBaK
dan Ketidakpatuhan petugas dan dokter dalam melaksanakan prosedur.
3. Temuan
Petugas sudah melakukan komunikasi efektif via telepon dengan SBAR dan TBaK, namun tidak melakukan
pencatatan formulir SBAR dan TBaK, serta dokter yang menerima laporan SBAR belum menandatangani catatan
SBAR dari perawat pada visit berikutnya sehingga pelaksanaan pencatatan komunikasi efektif di IGD kurang berjalan
maksimal.
4. Tindak lanjut
Laporan ditindaklanjuti dengan pembinaan petugas dalam melaksanakan SOP, pelatihan dan seminar untuk
Nakes,setiap melakukan komunikasi via telepon petugas IGD harus melakukan pencatatan checklist SBAR dan TbaK
serta Dokter yang menerima laporan harus menandatangani catatan SBAR yang dibuat oleh petugas IGD pada visit
berikutnya agar peristiwa yang sama tidak terulang kembali.
FORMULIR RCA
3. Kejadian yang akan dianalisa : Terdapat risiko pemberian obat secara tidak tepat karena terlaksananya pelabelan obat
LASA dan High Alert demi terwujudnya Keamanan terhadap Obat yang Perlu
diwaspadai
Daftar Obat yang berisiko untuk tertukar dikarenakan belum terdapat label LASA dan Daftar obat high Alert :
Obat LASA Obat High Alert
Aminofilin Alcohol
Amoxicillin Dextrose 40%
Asam Mefenamat Lidocaine
Asam Tranexamat Metformin

Methyl ergometrine MgSO4
Methyl prednisolon Methyl ergometrine
Antasida Oxytocin
Antalgin Propanolol
2. Tim RCA
b. Dokumen :
5. Laporan Ketidakamanan pelabelan obat : Terdapat risiko pemberian obat secara tidak tepat karena tidak terlaksananya pelabelan obat
LASA dan High Alert demi terwujudnya Keamanan terhadap Obat yang Perlu diwaspadai
SOP Pemeriksaan di Unit Pelayanan Umum
c. Wawancara
Petugas Farmasi
d. Waktu Kejadian :
11.00 11.10 11.15 11.30

Kejadian Petugas farmasi Petugas tidak Terdapat risiko pemberian obat Petugas melaporkan kejadian
pelayanan melakukan secara tidak tepat. ke tim mutu dan keselamatan
pemberian obat pelabelan terhadap Pasien.
kepada pasien obat – obatan
LASA dan High
Alert
Informasi Hampir terjadi kesalahan pemberian
Tambahan obat terhadap pasien.
Puskesmas belum menyediakan
fasilitas label untuk menandai obat
obatan LASA dan High Alert
Good
Practice
Masalah SOP ada tetapi tidak di patuhi

pelayanan Tidak tersedianya label untuk
menandai obat LASA dan High
Alert

Petugas Farmasi 11.10
Masalah Penjelasan
Petugas tidak mematuhi SOP Petugas belum melaksanakan pelabelan obat LASA dan High Alert demi
Belum tersedianya label untuk menandai Obat LASA terwujudnya Keamanan terhadap Obat yang Perlu diwaspadai
dan OBat High Alert di farmasi

a. Teknis mengapa
Mengapa terjadi insiden dalam pelaksanaan tindakan Karena tidak tersedianya label untuk menandai obat LASA
dan High Alert di Farmasi maka petugas farmasi tidak dapat
melaksanakan pelabelan obat LASA dan High Alert demi
terwujudnya Keamanan terhadap Obat yang Perlu diwaspadai
sehingga terdapat risiko pemberian obat secara tidak tepat dan
kesalahan pemberian obat kepada pasien hampir terjadi
insiden insiden
- Petugas tidak meneliti isi dari Petugas farmasi belum SOP Penyimpanan Obat
SOP melaksanakan pelabelan obat LASA dan High Alert
- Tersedianya stiker penanda untuk LASA dan High Alert
obat LASA dan high alert
c. Analisis Barier
belum apa dampaknya
tidak disiplin.
Tidak tersedianya fasilitas

label untuk menandai obat
LASA dan High alert.
Sudah ada Prosedur Sudah ada SOP tetapi belum Prosedur yang ada tidak
di lakukan dilakukan, dan puskesmas
belum menyediakan faislitas
label untuk menandai obat
LASA dan High alert
sehingga proses pekerjaan
tidak dilakukan sebagaimana
mestinya.
Petugas tidak melakukan pekerjaan sesuai prosedur
Petugas belum melaksanakan pelabelan obat LASA dan

High Alert demi terwujudnya Keamanan terhadap Obat
Lain-lain
yang Perlu diwaspadai sehingga terjadi risiko pemberian
obat secara tidak tepat, dan kesalahan pemberian obat
kepada pasien hampir terjadi.
Sk,SOP sudah ada Belum tersedianya label

tetapi tidak dilakukan untuk menandai obat- obatan
LASA dan High Alert

b. Prosedur :SOP Penyimpanan Obat LASA dan High Alert
c. Administrasi :
d. Laporan KTC : Petugas belum melaksanakan pelabelan obat LASA dan High Alert demi terwujudnya
Keamanan terhadap Obat yang Perlu diwaspadai
e. SOP Penyimpanan Obat LASA dan High Alert
f. SDM
d. Bangunan
e. Lingkungan
f. Peralatan
e. Supervisi dan konsultasi : Belum ada kegiatan supervisi
f. Konsistensi pelaksanaan tugas
g. Kepemimpinan dan tanggung jawab
h. Respon terhadap kejadian
c. Kompetensi
d. Stresor fisik dan mental
e. Ketersediaan SOP : SOP Penyimpanan Obat LASA dan High Alert
f. Ketersediaan dan akurasi tindakan
g. Faktor penunjang dalam validasi alat medis
h. Desain tugas
f. Kondisi Petugas : normal
g. Personel
h. Pengobatan
i. Riwayat
j. Hubungan staf dan keluarga
Komunikasi verbal komunikasi tertulis
h. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut
yang di
butuhkan
Petugas belum Pembinaan Petugas Kepala 3 hari SK dan Hasil
petugas Pelayanan Puskesmas SOP evaluasi
melaksanakan pelabelan
terhadap umum
obat LASA dan High Alert pelaksanaan
SOP
serta tidak tersedianya label
Pengadaan
untuk menandai obat- Label untuk
menandai
obatan LASA dan High
obat –
Alert di Puskesmas obatan
LASA dan
High Alert
i.Hasil Pelaksanaan dan pelaporan
Daftar Obat yang berisiko untuk tertukar dikarenakan belum terdapat label LASA dan Daftar
obat high Alert :
Obat LASA Obat High Alert
Aminofilin Alcohol
Amoxicillin Dextrose 40%
Asam Mefenamat Lidocaine
Asam Tranexamat Metformin
Methyl ergometrine MgSO4
Methyl prednisolon Methyl ergometrine
Antasida Oxytocin
Antalgin Propanolol
2. Investigasi dan analisis

Analisa : Petugas RCA menemukan ketidakpatuhan petugas dengan prosedur yang sudah ada
serta tidak tersedianya label untuk menandai obat – obatan LASA dan High Alert di
Puskesmas Pucakwangi II
3. Temuan
Tidak tersedianya fasilitas label untuk menandai obat LASA dan High Alert membuat Petugas belum melaksanakan
pelabelan obat LASA dan High Alert demi terwujudnya Keamanan terhadap Obat yang Perlu diwaspadai sehingga
terjadi risiko pemberian obat secara tidak tepat, dan kesalahan pemberian obat kepada pasien hampir terjadi.
5. Tindak lanjut
Laporan ditindaklanjuti dengan pembinaan petugas dalam melaksanakan SOP, pelatihan dan seminar untuk Nakes,
pengadaan fasilitas label untuk menandai obat LASA dan High Alert
FORMULIR RCA
se
6. Kejadian yang akan dianalisa : Pembedahan dengan pasien, lokasi dan atau prosedur salah
se
se
Nama : Tn. S
Jam Kejadian : Jam pelayanan
Alamat :
7. Tim RCA
8. Tanggal pelaksanaan RCA mulai 11-12 November 2019
h. Observasi langsung : Tim RCA datang ke ruang pelayanan umum 11-12 Oktober 2019
i. Dokumen :
a. SOP pembedahan di rawat jalan dan IGD
b. Rekam medis pasien rawat jalan
c. Laporan Kesalahan KPC: Petugas melaporkan adanya potensi kesalahan identifikasi pasien
akibat ketidaklengkapan pengisian lembar rekam medis bedah minor
j. Wawancara
k. Waktu Kejadian :
08.00 08.10 08.15 08.20 08.30 09.25

Kejadian Petugas Petugas Petugas tidak Petugas Petugas Petugas
memeriksa segera melakukan tindakan melakukan menuliskan melaporkan
pasien dan menyiapkan septic-aseptic dengan tindakan bedah laporan kejadian ke tim
mengidentifikasi peralatan benar minor (penjahitan bedah minor mutu dan
lokasi bedah bedah minor luka) dan keselamatan
minor perawatan luka Pasien.
Informasi Petugas tidak Petugas tidak Penulisan

Tambahan menggunakan mengkonfirmasi kurang
handscoon steril, identifikasi lengkap
APD apron, sepatu sebelumnya
tertutup. namun pasien
dilakukan
penjahitan pada
lokasi yang benar
dan tidak cedera
Good
Practice
Masalah SOP ada tetapi tidak Terdapat

pelayanan di patuhi cap namun
data tidak
ditulis
lengkap,
belum ada
formulir
khusus
bedah minor
l. Staf yang terlibat ( Pelaku ) dan waktu

Dokter 08.00 09.25
m. Identifikasi Masalah
Masalah Penjelasan
Petugas tidak mematuhi SOP Petugas belum melakukan tidakan septic
antiseptic dengan benar dan tidak
mematuhi SOP.
Penulisan kurang lengkap Terdapat cap namun data tidak ditulis
lengkap, belum ada formulir khusus bedah
minor
n. Analisa Sebab Masalah
f. Teknis mengapa
Mengapa terjadi insiden dalam pelaksanaan tindakan Karena petugas lupa melakukan tindakan
septic aseptic yaitu memakai hanscoon
yang tidak seril, teknik aseptic luka yang
salah.
Belum ada formulir tindakan bedah minor
sebagai catatan medis dan pengingat
prosedur bedah yang benar
g. Analisa penyimpangan
insiden insiden
Petugas tidak meneliti isi dari SOP Petugas tidak melakukan SOP bedah minor
pemeriksaan sesuai SOP (penjahitan luka) namun
petugas kurang
mengindahkan SOP
tersebut.
h. Analisis Barier
belum apa dampaknya
tidak disiplin
Sudah ada Prosedur/ SOP Sudah ada SOP tetapi belum Prosedur yang ada tidak
sebagaimana mestinya
Catatan medis untuk bedah minor Belum ada catatan medis Belum terdapat formulir
khusus bedah minor khusus catatan medis
mengenai bedah minor
sehingga tidak dapat
dilakuakn pencatatan dengan
benar
i. Fish Bone analisis ( Gambaran diagram tulang ikan )
Petugas tidak melakukan SOP yang sudah ada

Petugas melakukan septic antiseptic dengan benar
sehingga pasien memiliki risiko terpajan infeksi.
Lain-lain Petugas belum melakukan pelaporan rekam medis
bedah minor dengan benar.
-Sk,SOP sudah -Handscoon steril dan -peralatan prosedur bedah

ada tetapi tidak cairan aseptic terbatas minor terbatas
dilakukan -
-belum terdapat
formulis khusus
catatan medis
untuk bedah
minor
j. Faktor-faktor yang berkontribusi
h. Kebijakan internal : Sk Jenis pelayanan
i. Prosedur :SOP Bedah Minor
j. Administrasi :
k. SOP Bedah minor

l. SDM
m. Pendidikan/ Pelatihan/ Kompetensi
d. Bangunan
e. Lingkungan
f. Peralatan
e. Supervisi dan konsultasi : Belum ada kegiatan supervisi
f. Konsistensi pelaksanaan tugas
g. Kepemimpinan dan tanggung jawab
h. Respon terhadap kejadian
c. Kompetensi
d. Stresor fisik dan mental
e. Ketersediaan SOP : SOP Bedah Minor
f. Ketersediaan dan akurasi tindakan
g. Faktor penunjang dalam validasi alat medis
h. Desain tugas
f. Kondisi Petugas : normal
g. Personel
h. Pengobatan
i. Riwayat
j. Hubungan staf dan keluarga

yang di
butuhkan
Petugas melakukan septic Pembinaan Petugas Kepala 1 hari SK dan Hasil
antiseptic dengan benar petugas IGD dan Puskesmas SOP evaluasi
sehingga pasien memiliki terhadap rawat jalan
risiko terpajan infeksi. pelaksanaan
Petugas belum melakukan SOP.
pelaporan rekam medis Pembuatan
bedah minor dengan benar. formulis
bedah
minor dan
sosialisasi
pada
petugas.
g.Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

- Nama : Tn. S
- Jam Kejadian : 08.00 WIB – 09.25 WIB
- Tempat Kejadian : Puskesmas Pucakwangi II
- Alamat : Desa S
- Alur Kejadian :
09.00 09.10 09.15 09.20 09.25
Kejadian Petugas Petugas segera Petugas tidak Petugas melakukan Petugas menuliskan
memeriksa menyiapkan melakukan tindakan tindakan bedah laporan bedah minor
pasien dan peralatan septic-aseptic dengan minor (penjahitan
mengidentifikasi bedah minor benar luka) dan perawatan
lokasi bedah luka
minor
Analisa : Petugas RCA menemukan ketidakpatuhan petugas dengan prosedur yang sudah ada.
6. Temuan
a. Petugas tidak melakukan septic antiseptic dengan benar sehingga pasien memiliki risiko terpajan infeksi.
b. Petugas belum melakukan pelaporan rekam medis bedah minor dengan benar
7. Tindak lanjut
a. Laporan dari pasien ditindaklanjuti dengan pembinaan petugas dalam melaksanakan SOP, pelatihan dan
seminar untuk Nakes,setiap melakukan tindakan petugas memakai APD dan melakukan tahapan aseptic dengan
benar agar peristiwa yang sama tidak terulang kembali.
b. Pembuatan formulir bedah minor dan sosialisasi pada petugas mengenai cara pencatatan bedah minor.
FORMULIR RCA
se
10. Kejadian yang akan dianalisa : Pasien hampir terjatuh saat berjalan pada lorong ruang rawat inap
se
Nama : Ny.S
se
Alamat : Desa T
11. Tim RCA
o. Observasi langsung : Tim RCA datang ke ruang rawat inap tanggal 12-13 November 2019
p. Dokumen : SOP Pemeriksaan di Unit Pelayanan Umum
14. Laporan KPC : Petugas melaporkan bahwa pasien hampir terjatuh saat berjalan di lorong ruang rawat inap dikarenakan pasien belum
dilakukan asesmen risiko jatuh
q. Wawancara
Petugas Pelayanan
r. Waktu Kejadian :
18.45 19.00 19.05

Kejadian Pasien masuk IGD, tidak Pasien menuju kamar rawat inap Pasien hampir terjatuh
dilakukan asesmen risiko yang berjarak 10 meter dari IGD dan segera dibantu oleh
jatuh petugas dan keluarga
Informasi Pasien berjalan sendiri dengan Pasien tidak mengalami

Tambahan adanya gangguan gaya jalan dan kecacatan/kematian
kurang stabil. Pasien ditemani
petugas dan keluarga menuju ruang
rawat inap.
Good
Practice
Masalah SOP tidak ada, formulis Fasilitas rawat inap belum sesuai
pelayanan asesmen risiko jatuh standar
belum ada
s. Staf yang terlibat ( Pelaku ) dan waktu
rawat inap
t. Identifikasi Masalah
Masalah Penjelasan
Belum adanya formulis asesmen rawat inap Belum adanya formulir asesmen jatuh untuk skrining pasien dengan risiko
Fasilitas rawat inap belum sesuai standar jatuh
Belum adanya penanda pasien dengan risiko jatuh, bel pengaman di rawat
inap, dan lantai yang licin pada rawat inao
u. Analisa Sebab Masalah

k. Teknis mengapa
Mengapa terjadi insiden dalam pelaksanaan tindakan Pasien tidak dilakukan asesmen risiko jatuh saat pertama kali datang
Lantai yang dibiarkan licin dan tidak adanya bel dirawat inap
l. Analisa penyimpangan
Prosedur yang normal ( SOP ) Prosedur yang dilakukan saat Bukti penyimpangan saat insiden
insiden
Petugas melakukan asesmen risiko jatuh pada semua Petugas tidak melakukan Tidak adanya lembar asesmen risiko jatuh
pasien pada catatan medis pasien
Pasien diberikan penanda risiko jatuh Fasilitas belum memenuhi Pasien tidak diberi penanda risiko jatuh
Lantai rawat inap kering, terdapat pegangan untuk Pasien tidak menggunakan alat bantu kursi
berjalan, terdapat kursi roda dan terdapat bel roda/ pegangan jalan saat berjalan
m. Analisis Barier
Barier apa yang terkait masalah ini Barier sudah dilakukan/ Mengapa barier gagal dan apa dampaknya
belum
sudah ada Prosedur/ SOP sudah ada Prosedur/ SOP sudah ada SOP tentang risiko jatuh pasien rawat inap
namun petugas tidak melaksanakan identifikasi,
fasilitas tidak terstandarisasi
n. Fish Bone analisis ( Gambaran diagram tulang ikan )

Petugas tidak melakukan asesmen risiko jatuh dan
belum mengedukasi untuk berjalan dengan fasilitas
alat bantu berjalan di ruang rawat inap

petugas tidak melaksanakan identifikasi, fasilitas
rawat inap tidak terstandarisasi misalnya lantai licin,
Lain-lain belum adanya bel di kamar mandi, belum adanya
asesmen risiko jatuh dan penanda pasien risiko jatuh
SOP sudah ada Formulir asesmen Fasilitas rawat inap belum

belum ada terstandarisasi dan belum
Penanda pasien digunakan
risiko jatuh belum
ada
o. Faktor-faktor yang berkontribusi
n. Kebijakan internal : Sk Jenis pelayanan
o. Prosedur :
p. Administrasi :
Laporan KPC : Petugas melaporkan bahwa pasien hampir terjatuhsaat menuju ruang rawat inap dikarenakan
pasien belum dilakukan asesmen risiko jatuh dan tidak menggunakan fasilitas alat bantu berjalan
q. SOP Identifikasi Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap
r. SDM
s. Pendidikan/ Pelatihan/ Kompetensi
g. Bangunan
h. Lingkungan
i. Peralatan
i. Supervisi dan konsultasi : Belum ada kegiatan supervisi
j. Konsistensi pelaksanaan tugas
k. Kepemimpinan dan tanggung jawab
l. Respon terhadap kejadian
e. Kompetensi
f. Stresor fisik dan mental
i. Ketersediaan SOP : SOP Identifikasi Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap
j. Ketersediaan dan akurasi tindakan
k. Faktor penunjang dalam validasi
l. Desain tugas
k. Kondisi Petugas : normal
l. Personel
m. Pengobatan
n. Riwayat
o. Hubungan staf dan keluarga
Komunikasi verbal komunikasi tertulis : tidak ada lembar asesmen risiko jatuh pasien

yang di
butuhkan
Fasilitas pelayanan rawat Standarisasi Petugas Kepala 1 hari SK, SOP Hasil
inap kamar mandi belum fasilitas Pelayanan Puskesmas evaluasi
terstandarisasi pelayanan umum
Formulir asesmen belum ada Pembuatan Petugas Kepala 1 hari SK, SOP Hasil
asesmen pelayanan Puskesmas evaluasi
risiko jatuh umum
dan
sosialisasi
pada
petugas
Penanda pasien risiko jatuh Petugas Kepala 1 hari SK, SOP Hasil
belum ada Pengajuan pea=layana Puskesmas evaluasi
pengadaan n umum
gelang
pasien
risiko jatuh
dan pita
kuning
untuk
pasien
risiko jatuh
g. .Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

- Nama : Ny. S
- Tempat kejadian : Puskesmas Pucakwangi II
- Jam Kejadian : 19.00
- Alamat : Desa T
- Alur Kejadian :
18.45 19.00 19.05
Kejadian Pasien masuk IGD, tidak Pasien menuju kamar rawat inap Pasien hampir terjatuh
dilakukan asesmen risiko yang berjarak 10 meter dari IGD dan segera dibantu oleh
jatuh petugas dan keluarga

Analisa : Petugas RCA menemukan belum adanya fasilitas kamar rawat inap tidak tersitandarisas
Temuan
Belum adanya formulir asesmen risiko jatuh pasien rawat inap mengakibatkan petugas tidak melakukan asesmen risiko
jatuh pada semua pasien yang masuk rawat inap
Belum adanya formulir asesmen jatuh untuk skrining pasien dengan risiko jatuh
Belum adanya penanda pasien dengan risiko jatuh, bel pengaman di rawat inap, dan lantai yang licin pada rawat inao
Tindak lanjut
Laporan dari pasien ditindaklanjuti dengan pembuatan SOP, pembinaan petugas dalam melaksanakan SOP, pelatihan
dan seminar untuk Nakes, dan mengupayakan fasilitas rawat inap yang sesuai.
Pembuatan asesmen risiko jatuh dan sosialisasi pada petugas dan pengajuan pengadaan penanda risiko jatuh.
FORMULIR RCA
se
15. Kejadian yang akan dianalisa : Petugas tidak melakukan hand hygiene dengan benar
se
Nama : Ny.N
se
Alamat : Desa S
16. Tim RCA
v. Observasi langsung : Tim RCA datang ke ruang rawat inap tanggal 13-14 November
w. Dokumen : SOP Pemeriksaan di Unit Pelayanan Umum
19. Laporan KTC : Petugas mengamati dan melaporkan petugas tidak melakukan hand hygiene dengan benar menurut WHO
x. Wawancara
Petugas Pelayanan
y. Waktu Kejadian :
08.00 08.10 08.15 09.00

Kejadian Petugas tidak melakukan Petugas mendatangi pasien dan Petugas mendatangi Petugas selesai
hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan pada pasien lainnya dan mmeriksa pasien dan
bertemu dengan pasien pasien melakukan pemeriksaan melakukan hand
tanpa melakukan hand hygiene setelah bertemu
hygiene kembali dengan pasien terakhir
Informasi Petugas tidak melakukan Petugas tidak Pasien tidak mengalami
Tambahan cuci tangan dengan benar melakukan cuci tangan kejadian cedera
sesuai WHO dan dengan benar sesuai maupun infeksi
sebelum kontak dengan WHO dan setelah
pasien atau melakukan kontak dengan pasien
tindakan pada pasien atau melakukan
tindakan pada pasien
Good
Practice
Masalah Wastafel tersedia, Tidak tersedia fasilitas handrub dan Tidak tersedia fasilitas Tidak tersedia petunjuk
pelayanan petunjuk handwash petunjuk handrub pada ruangan handrub dan petunjuk hand hygiene yang
tersedia, petugas belum pasien (ruang rawat inap) handrub pada ruangan benar sesuai 5 moment
memperhatikan pasien (ruang rawat WHO
inap)
z. Staf yang terlibat ( Pelaku ) dan waktu
rawat inap
aa. Identifikasi Masalah

Masalah Penjelasan
Belum adanya fasilitas handrub pada ruang rawat inap Belum adanya handrub sehingga petugas tidak dapat elakukan handrub di
Belum adanya petunjuk melakukan handrub sesuai 5 ruangan pasien
moment dari WHO Belum adanya petunjuk 5 moment sebagai pengingat petugas kapan
diharuskannya melakukan handhigiene
bb. Analisa Sebab Masalah

p. Teknis mengapa
Mengapa terjadi insiden dalam pelaksanaan tindakan Petugas tidak melakukan handhigiene dengan benar karena
kurangnya fasilitas dan peringatan yang tersedia
q. Analisa penyimpangan
Prosedur yang normal ( SOP ) Prosedur yang dilakukan saat Bukti penyimpangan saat insiden
insiden
Petugas melakukan hand hygiene berupa hand wash Petugas tidak melakukan Tidak adanya fasilitas handrub di ruangan
dan hand hygiene sesuai 5 moment WHO rawat inap
Fasilitas belum memenuhi Tidak adanya petunjuk handhigiene berupa

handrub dan 5 moment sebagai edukasi dan
pengingat petugas di ruang rawat inap
r. Analisis Barier
Barier apa yang terkait masalah ini Barier sudah dilakukan/ Mengapa barier gagal dan apa dampaknya
belum
Sudah ada prosedur dan SOP ada Prosedur/ SOP ada SOP tentang pencegahan pengendalian infeksi
namun petugas tidak melaksanakan hand hygiene
dengan benar
s. Fish Bone analisis ( Gambaran diagram tulang ikan )

Petugas tidak melakukan handhigiene sesuai 5
moment, kurangnya pengetahuan petugas mengenai
5 moment

Risiko terjadinya penularan infeksi akibat petugas
tidak melakukan hand hygiene dengan benar sesuai
Lain-lain kriteria WHO karena kurangnay fasilitas dan
edukasi pada ruang rawat inap

SOP sudah ada Tidak ada handrub Fasilitas rawat handrub
di ruangan rawat belum tersedia di ruangan
inap
Tidak adanya
bahan edukasi
handhigiene
t. Faktor-faktor yang berkontribusi

t. Kebijakan internal : Sk Jenis pelayanan
u. Prosedur :
v. Administrasi :
Laporan KTC : laporan petugas tidak melakukan handhigiene sesuai 5 moment WHO
w. SOP cuci tangan
x. SDM
y. Pendidikan/ Pelatihan/ Kompetensi
j. Bangunan
k. Lingkungan
l. Peralatan
m. Supervisi dan konsultasi : Belum ada kegiatan supervisi
n. Konsistensi pelaksanaan tugas
o. Kepemimpinan dan tanggung jawab
p. Respon terhadap kejadian
g. Kompetensi
h. Stresor fisik dan mental
m. Ketersediaan SOP : SOP cuci tangan
n. Ketersediaan dan akurasi tindakan
o. Faktor penunjang dalam validasi
p. Desain tugas
p. Kondisi Petugas : normal
q. Personel
r. Pengobatan
s. Riwayat
t. Hubungan staf dan keluarga
Komunikasi verbal komunikasi tertulis : tidak ada lembar asesmen risiko jatuh pasien
i. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut

yang di
butuhkan
Tidak ada handrub di Pengajuan Petugas Kepala 1 hari SK, SOP Hasil
ruangan rawat inap pengadaan pelayanan puskesmas evaluasi
fasilitas
handrub di Tersedianya
ruang rawat handrub pada
inap ruang rawat
inap
Tidak adanya bahan edukasi Pengajuan Petugas Kepala 1 hari SK, SOP Hasil
handhigiene pengadaan pelayanan puskesmas evaluasi
media
edukasi Tersedianya
berupa media
poster di edukasi
depak
fasilitas
handrub
Kurangnya pengetahuan Sosialisasi Petugas Kepala 1 hari SK, SOP Hasil
petugas dalam melakukan dan pelayanan puskesmas Evaluasi
handhigiene pelatihan
hand
hygiene
sesuai 5
moment
WHO pada
petugas
g. .Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

- Nama : Ny. N
- Tempat kejadian : Puskesmas Pucakwangi II
- Jam Kejadian : 10.00
- Alamat : Desa S
- Alur Kejadian :
08.00 08.10 08.15 09.00

Kejadian Petugas tidak melakukan Petugas mendatangi pasien dan Petugas mendatangi Petugas selesai
hand hygiene sebelum melakukan pemeriksaan pada pasien lainnya dan mmeriksa pasien dan
bertemu dengan pasien pasien melakukan pemeriksaan melakukan hand
tanpa melakukan hand hygiene setelah bertemu
hygiene kembali dengan pasien terakhir
Analisa : Petugas RCA menemukan petugas belum melakukan handhigiene sesuai 5 moment dan belum adanya fasilitas
hand hygiene berupa handrub di ruang rawat inap
Temuan
Belum adanya handrub sehingga petugas tidak dapat elakukan handrub di ruangan pasien
Belum adanya petunjuk 5 moment sebagai pengingat petugas kapan diharuskannya melakukan handhigiene
Tindak lanjut
Tindak lanjut dengan pengajuan pengadaan fasilitas handrub pada rawat inap beserta media edukasi hand hygiene
yang akan didosialisasikan pada petugas.

Target Kinerja Indra 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Target Kinerja Indra 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

Monitoring, Evaluasi dan Tindak Lanjut Indikator Standar Keselamatan Pasien

No. Indikator Identifikasi Sasaran Hasil Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Dr. H. Totok Sudiharto

Tempat Puskesmas Puskesmas Pucakwangi II

b. Kesalahan identifikasi pasien dengan nama Ny.E

Tempat Puskesmas Puskesmas Pucakwangi II

Masalah SOP ada tetapi tidak di SOP ada tetapi tidak di

e. Staf yang terlibat ( Pelaku ) dan waktu

Petugas tidak melakukan SOP yang sudah ada

Lingkungan Manusia Dana

Sk,SOP sudah ada

e. Faktor-faktor yang berkontribusi

g.Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

Tempat Puskesmas Puskesmas Pucakwangi II

b. Kesalahan identifikasi pasien dengan nama Ny.E

Tempat Puskesmas Puskesmas Pucakwangi II

Masalah SOP ada tetapi tidak di SOP ada tetapi tidak

2.Investigasi dan analisis

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

Informasi Petugas melakukan pelaporan

Masalah Tidak tersedianya Checklist dan

e. Staf yang terlibat ( Pelaku ) dan waktu

g. Analisa Sebab Masalah

d. Fish Bone analisis ( Gambaran diagram tulang ikan )

Lingkungan Manusia Dana

Sk,SOP sudah ada Tidak ada

e. Faktor-faktor yang berkontribusi

i.Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

Obat LASA Obat High Alert

Amoxicillin Dextrose 40%

Asam Mefenamat Lidocaine

Asam Tranexamat Metformin

Methyl prednisolon Methyl ergometrine

11.00 11.10 11.15 11.30

Masalah SOP ada tetapi tidak di patuhi

e. Staf yang terlibat ( Pelaku ) dan waktu

g. Analisa Sebab Masalah

Tidak tersedianya fasilitas

Petugas tidak melakukan pekerjaan sesuai prosedur

Lingkungan Manusia Dana

Petugas belum melaksanakan pelabelan obat LASA dan

Sk,SOP sudah ada Belum tersedianya label

e. Faktor-faktor yang berkontribusi

Obat LASA Obat High Alert

Amoxicillin Dextrose 40%

Asam Mefenamat Lidocaine

Asam Tranexamat Metformin

Methyl ergometrine MgSO4

Methyl prednisolon Methyl ergometrine

2. Investigasi dan analisis

08.00 08.10 08.15 08.20 08.30 09.25

Informasi Petugas tidak Petugas tidak Penulisan

Masalah SOP ada tetapi tidak Terdapat

l. Staf yang terlibat ( Pelaku ) dan waktu

i. Fish Bone analisis ( Gambaran diagram tulang ikan )

Petugas tidak melakukan SOP yang sudah ada

Lingkungan Manusia Dana

Metode Material Mesin

-Sk,SOP sudah -Handscoon steril dan -peralatan prosedur bedah

k. SOP Bedah minor

f. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut