0

LAPORAN KASUS
ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/KSM

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Firman Herdiana

182011101035

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. M. Ali Shodikin, M. Kes, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

KSM/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2019
LAPORAN KASUS

Nama : Firman Herdiana

NIM : 182011101035

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ADS
Tanggal lahir : 24-08-2018
Usia : 1 tahun 2 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sodong Kemiri Panti Jember
Agama : Islam
Suku : Jawa
No.RM : 276031
Tanggal MRS : 12/11/2019
Tanggal Pemeriksaan : 13/11/2019 - 15/11 /2019

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama Tn. BU Ny. SF
Umur 26 tahun 25 tahun
Alamat Sodong Kemiri Panti Sodong Kemiri Panti
Jember Jember
Suku Jawa Jawa
Agama Islam Islam
Pendidikan SMP SMK
Pekerjaan Wiraswasta Ibu Rumah Tangga

III.ANAMNESIS
 2

Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari kedua MRS di
Ruang A RSDS Jember yaitu pada tanggal 13 November 2019.

1. Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama :
Sesak napas

b) Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari PKM Panti dengan keluhan sesak nafas. Keluhan
sesak sejak H2SMRS memberat sejak sore hari 1 hari yang lalu
(H1SMRS), sifat sesak terus menerus. Sesak tidak membaik dengan
perubahan posisi. Sesak tanpa disertai suara ngik ngik atau mengi.
Keluhan ini diawali oleh batuk (+) dan pilek (+) sejak 4 hari yang lalu
(H4MRS) sifatnya terus menerus, batuk 8 kali dalam sehari, batuk
berdahak, namun dahak tidak bisa dikeluarkan oleh pasien. Keluhan batuk
disertai suara napas grok grok dan disertai demam (+) tidak diukur oleh
termometer. Orang tua mengatakan anaknya sulit makan skurang lebih 2
minggu yang lalu. Pasien memiliki riwayat infeksi paru kurang lebih 2
bulan yang lalu dan sempat dirawat di RS Bina Sehat.

2. Riwayat Pemberian Obat : (PKM Panti)

- Inf Kaen3B 80cc/ rehidrasi
- Inj. Norages 0,2 cc (100mg)
- O2 5 lpm

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengalami infeksi pernafasan kurang lebih 2 bulan yang lalu.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga menyangkal adanya yg memiliki keluhan batuk atau keluhan serupa.

 3

5. Silsilah Keluarga

5 59 5 62
5 1

3 26 2 1
1 5 8

14 bln

Kesan : tidak terdapat penyakit yang diturunkan

6. Riwayat Pribadi
a) Riwayat Kehamilan :
Pasien lahir dari ibu G1P0000A000 dengan saat ini, Ibu berusia 25 tahun
Usia kehamilan hingga 37-38 minggu. Ibu pasien rutin memeriksakan
kehamilannya sejak usia 4 bulan di posyandu. Selama kehamilan ibu
pasien tidak mengalami tekanan darah tinggi saat hamil, tidak ada riwayat
kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, dan tidak pernah mengalami
pendarahan melalui jalan lahir. Ibu pasien tidak pernah merokok dan tidak
pernah minum-minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan
kualitas makanan yang dikonsumsi saat hamil cukup yaitu, makan 3 kali
sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk, sayur, dan buah dihabiskan.

b) Riwayat persalinan
 4

Anak lahir dari ibu G1P0000Ab000 secara Spontan ditolong oleh bidan
kandungan pada usia kehamilan 37-38 minggu, berat badan lahir 2.600
gram dengan Panjang badan 48. Bayi lahir langsung menangis. Pasien
tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat, ukuran kepala yang
normal, dilakukan perawatan tali pusat, termoregulasi, pemberian salep
Gentamisin ODS, Inj. Vit. K, Vaksin HbO.

c) Riwayat pascapersalinan:
Bayi diberikan asupan diberikan ASI. Tali pusat terawat, putus hari ke-4,
pendarahan tali pusat (-), pasien tidak mengalami kuning(-) biru (-) kejang
(-) demam (-). Pasien rutin membawa pasien ke Posyandu
Kesan: Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan baik

Riwayat Imunisasi
a) Imunisasi PPI : di berikan di posyandu
- Hepatitis B : (+)
- Polio : (+)
- BCG : (+)
- DPT : (+)
- Campak : (+)
b) Imunisasi non PPI :
- HIB : (-)
- PCV : (-)
- Rotavirus : (-)
- Varisela : (-)
- MMR : (-)
- HPV : (-)
- Tifoid : (-)
- Hepatitis A : (-)
Kesan: Imunisasi sesuai PPI
 5

7. Riwayat Makan Minum

- 0 –6 bulan : ASI setiap 3 jam sekali atau saat anak merasa haus
- 6 – 9 bulan : MPASI bubur halus instan sebanyak 3 kali sehari
- 9 – 12 bulan : MPASI berupa nasi tim
- 12 – sekarang : Nasi, sayur, lauk. Pasien makan sebanyak 1 porsi
piring sebanyak 2-3 kali sehari sering habis dan minum cukup.

8. Riwayat Pertumbuhan Perkembangan

a) Riwayat Pertumbuhan :
BB lahir : 2.600 gr
BB sekarang : 8 kg
BB ideal WHO : 11 kg
PB lahir : 48 cm
TB sekarang : 75 cm
TB ideal WHO : 75 cm
Status Gizi : (BBS : BBI) X 100%
(8 : 11) X 100% = 72 % (Gizi Kurang)
 6

Kesan : Riwayat pertumbuhan kurang untuk anak seusianya.

 7

Kesan : Riwayat pertumbuhan kurang untuk anak seusianya.

 8

b) Riwayat Perkembangan :
Komunikasi Pasif
Melihat sekitar : 1 bulan
Bergerak untuk menyatakan maksud : 12 bulan
Komunikasi Aktif
Mengeluarkan 3 suara berbeda : 5 bulan
Mengucap 2 kata berbeda : 12 bulan
Motorik Kasar
Miringkan badan : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 12 bulan
Motorik Halus
Membuk tutup mainan : 6 bulan
Kecerdasan
Memberi benda atas permintaan lisan : 12 bulan
Menolong Diri Sendiri
Makan sendiri dengan sendok : 14 bulan
Tingkah Laku Sosial
Tersenyum pada orang : 1 bulan
Kesan: Riwayat perkembangan dalam batas normal sesuai usia

9. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

a) Sosial ekonomi
Ayah bekerja sebagai wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan
ayah rata-rata ± Rp 1.500.000,00/bulan. Untuk menghidupi 3 orang anggota
keluarga (1 istri dan 1 orang anak).

b) Lingkungan
 9

Pasien tinggal bersama ibu, ayah, dan nenek. Pasien tidur dengan ibu.
Pasien tinggal di rumah berukuran 9m x 6m, terdiri dari 3 kamar tidur
dengan lantai rumah berupa lantai keramik, atap genteng, ventilasi dan
pencahayaan baik, sumber air minum dari air sumur, memiliki 1 kamar
mandi/WC, jarak jamban dengan sumur 5 meter, pasien makan dengan
makanan yang dimasak di dapur menggunakan bahan bakar gas LPG. Di
rumah pasien dan tetangga tidak ada yang sedang sakit batuk.
Kesan: Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik

10. Anamnesis Sistem

a) Sistem serebrospinal : demam (+), kejang (-), penurunan kesadaran (-)
b) Sistem pernapasan : batuk (+), sesak (+), pilek (+)
c) Sistem pencernaan : BAB (+) 2x/hari, muntah (-), diare (-), nafsu
makan menurun (+) 
d) Sistem saluran kemih : BAK (+) kuning
e) Sistem integumen : Pucat (-), mata cowong (-), akral dingin (-)
f) Sistem pendengaran : Cairan (-)
g) Sistem pengelihatan : Mata kanan/kiri tampak normal

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik pada pasien dilakukan pada hari ke 3 masuk rumah sakit di
Ruang A RSDS.

1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran kualitatif : compos mentis
3. Kesadaran kuantitatif : GCS = 4-5-6
4. Tanda-Tanda Vital
- Frekuensi jantung : 146 x/menit, kuat angkat, reguler
- Frekuensi pernapasan : 48 x/menit
- Suhu aksila : 37,2 0C
 10

- CRT : < 2 detik

5. Status Gizi
- Umur : 14 bulan
- BB sekarang : 8 kg
- BB ideal : 9 kg (menurut usia)
- TB sekarang : 70 cm
- Status Gizi : gizi kurang (kriteria Z score)
6. Kulit : ptekie (-), purpura (-), hematoma (-)
7. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
8. Otot : tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda
peradangan
9. Tulang : tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
10. Sendi : tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan,
nyeri sendi (-)
11. Extremitas : akral hangat.

Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran composmentis.

2. Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
- Bentuk : normocepal
- Rambut : lurus warna hitam kecoklatan, tipis
- Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema
palpebra -/-, Kornea jernih/jernih, pupil isokor
3mm/3mm, refleks cahaya +/+, mata cowong (-)
- Telinga : sekret -/-, darah -/-
- Hidung : sekret -/-, darah -/-, pernapasan cuping hidung (+)
- Mulut : sianosis (-), merintih (-)
- Bibir : sianosis (-), edema (-)
- Mukosa : pucat (-), hiperemi (-), perdarahan (-)
 11

b) Leher
- Bentuk : simetris
- Pembesaran KGB : tidak ada
- Kaku kuduk : tidak ada
- Tiroid : tidak membesar
- Deviasi Trakea : tidak ada
c) Dada
 Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tampak
- Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL S
- Perkusi : Redup
Batas kanan atas : Redup pada ICS II, PSL D & MCL D
Batas kanan bawah : redup pada ICS IV, PSL D & MCL D
Batas kiri atas : redup pada ICS III PSL S
Batas kiri bawah : redup pada ICS V MCL S
- Auskultasi : S1S2 tunggal, e/g/m: -/-/-
 Paru-Paru
Depan Kanan Kiri

I: Simetris, Retraksi (+) I: Simetris, Retraksi (+)

P: Fremitus raba (+), dBN
P: sonor
A: Ves (+), Rho (+), Whe (-)
Belakan I: Simetris, Retraksi (+)
g P: Fremitus raba (+), dBN
P: sonor
A: Ves (+), Rho (+), Whe (-)
P: Fremitus raba (+), dBN
P: sonor
A: Ves (+), Rho (+), Whe (-)
I: Simetris, Retraksi (+)
P: Fremitus raba (+), dBN
P: sonor
A: Ves (+), Rho (+), Whe (-)

d) Perut
- Inspeksi : cembung,
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : timpani
 12

- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh lapang

abdomen dan hepatosplenomegali (-).
e) Anggota gerak
- Atas : akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis
- Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis
f)Anus dan Kelamin
- Anus : (+) DBN
- Kelamin : jenis kelamin laki-laki, genitalia (+)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Hasil Laboraturium 12 November 2019
Hematologi Hasil Rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin 9,27 10.5-13,5 gr/dL
Leukosit 22,6 6.0-17,5 x 109L
Hematrokit 29,6 33-39%
Trombosit 477 150-450 109/L
Kesan : Anemia, Leukositosis, dan trombositosis.
 13

b) Foto Dada AP tanggal 12 November 2019

Kesan :
- Cor: besar dan bentuk normal
- Pulmo: tampak perselubungan dengan air bronchogram di kedua lapang paru,
kedua hilus normal, corakan bronchovasculer meningkat
- Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
- Trakea di tengah
- Hemidiaphragma kanan kiri normal bentuk kubah
- Sistema tulang baik
- Kesan : Pneumonia

VI. RESUME
a) Anamnesis
1. RPS :
Pasien dengan keluhan sesak nafas sejak H2SMRS memberat sejak
sore H1SMRS, memberat saat malam hari dengan sifatnya terus menerus.
 14

Sesak tidak membaik dengan perubahan posisi. Sesak tanpa disertai suara
ngik ngik atau mengi. Keluhan ini diawali oleh batuk (+) dan pilek (+)
sejak H4MRS sifatnya terus menerus, disertai demam (+). Keluhan juga
disertai suara napas grok grok sampai H2MRS. Orang tua mengatakan
anaknya sulit makan kurang lebih 2 minggu yang lalu.

2. RPD : Pasien memiliki riwayat infeksi paru kurang lebih 2 bulan yang
lalu dan sempat dirawat di RS Bina Sehat

3. RPO :
- Inf Kaen3B 80cc/ rehidrasi
- Inj. Norages 0,2 cc (100mg)
- O2 5 lpm

4. RPK: Batuk Lama (-) Sesak (-)

b) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda-tanda vital :
- Frekuensi jantung : 146 x/menit, kuat angkat, reguler
- Frekuensi pernapasan : 48 x/menit
- Suhu aksila : 37,2 0C
- CRT : < 2 detik
- Kepala/leher : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema
Palpebra -/-, Kornea bersih/bersih, pupil isokor
3mm/3mm, refleks cahaya +/+, mata cowong (-)
d. Dada : C/ S1S2 tunggal, e/g/m: -/-/-
P/ retraksi (+), simetris +/+, ves +/+, rho +/+
e. Perut : Bising usus normal, soepel, timpani,
hepatosplenomegali (-)
 15

f. Anggota gerak :
- Atas : akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis
- Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis
g. Status Gizi : kurang

c) Pemeriksaan Laboraturium
Darah Lengkap : Anemia, Leukositosis, Trombositosis
Thorax Foto : Kesan Pneumonia

VII. DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia

VIII. DIAGNOSIS BANDING

a. Bronkiolitis

IX. PLANNING
a) Kebutuhan Nutrisi
- Kalori : 102 x 8 = 816 kkal
- Protein : 1,23 x 8 = 9,84 gram
- Cairan : D5 ½ NS (100) x BB
(100) x 8= 800 mL/hari

b) Planning Diagnostic
- PPD test

c) PTx
1. Medika mentosa
- Inj cefotaxime 3 x 250 mg
- Inj. Santagesik 4 x 80 mg
- Nebul Ventolin 3 x 1 resp
- Inj. Gentamicin 2 x 20 mg
 16

- p/o (Tremenza 1/4 tab, ambroxol 1/4 tab, salbutamol 0,5 mg) 3 x 1
pulv

d) PMx
- Evaluasi status gizi
- TTV
- Respon terapi

e) Edukasi :
- Menjelaskan pada wali pasien tentang kondisi pasien saat ini,
tindakan yang akan dilakukan, dan terapi yang diberikan kepada
pasien.
- Menjelaskan pada wali pasien tentang penyakit yang diderita
pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, komplikasi, dan
prognosis
- Menjelaskan pada wali pasien tentang pengetahuan gizi, melatih
ketaatan dalam pemberian diet, menjaga kebersihan diri dan
lingkungan
- Menjelaskan kepada keluarga tentang pencegahan yang harus
dilakukan agar keluarga lain tidak mengalami penyakit yang sama.
- Menganjurkan orang tua untuk menjauhkan pasien dari asap rokok

VII. PROGNOSIS
a) Ad Vitam : Dubia ad bonam
b) Ad Sanationam : Dubia ad bonam
c) Ad Functionam : Dubia ad bonam