ASUHAN KEPERAWATAN PADA LUKA BAKAR

Tugas ini ditulis untuk memenuhi salah satu tugas Keperawatan

Medical Bedah III

Disusun oleh kelompok 1 :

Tari Rahmadiya 1811311001

Sucika Apreliza 1811311003
Afif Dafakusumah 1811311005
Atikah Hazimah 1811311007
Salsabila Gema Topani 1811311009
Endriani Gusni 1811311011
Tasya Mutiara Rahmadina 1811311015
Shinta Bella 1811311017
Della Buana Putri 1811311019
Januar Ramadhan 1811311023

Dosen Pengampu:

Ns. Mulyanti Roberto, M.Kep

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT, karena dengan

pertolongan-Nya kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “ Asuhan
Keperawatan Luka Bakar”.

Kami mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing mata kuliah

Keperawatan Medikal Bedah III dan teman-teman yang sudah membantu kami
dalam menyelesaikan makalah ini dengan baik.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami
harapkan demi kesempurnaan makalah ini.

Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah
berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga
Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita.

Padang, September 2020

Kelompok 1

i
 DAFTAR PUSTAKA

KATA PENGANTAR..............................................................................................i
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................1
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................2
A. Latar Belakang..............................................................................................2
B. Tujuan...........................................................................................................3
BAB II PEMBAHASAN.........................................................................................4
A. Pengertian......................................................................................................4
B. Anatomi Fisiologi Kulit................................................................................4
C. Fase Luka Bakar............................................................................................6
D. Klasifikasi.....................................................................................................6
E. Etiologi..........................................................................................................8
F. Patofisiologi..................................................................................................9
G. Pathway.......................................................................................................10
H. Manifestasi Klinis.......................................................................................10
I. Pemeriksaan Penunjang..............................................................................11
J. Komplikasi..................................................................................................12
K. Penatalaksanaan..........................................................................................12
L. Asuhan Keperawatan..................................................................................14
BAB III PENUTUP...............................................................................................27
A. Kesimpulan.................................................................................................27
B. Saran...........................................................................................................27
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................28

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Luka bakar adalah kerusakan pada kulit atau jaringan dalam yang
disebabkan oleh sinar matahari, cairan panas, api, listrik, atau bahan kimia.
Tingkat keparahan kebanyakan luka bakar ditentukan berdasarkan ukuran dan
kedalaman luka bakar.

Kulit merupakan organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh

pertama terhadap kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi
tubuh terhadap infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol
suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses
aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh. Luka bakar adalah hal yang
umum, namun merupakan bentuk cedera kulit yang sebagian besar dapat dicegah.
(Horne dan Swearingen, 2000)

Kurang dari 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat
setiap tahunnya. Dari 200 ribu pasien memerlukan penanganan rawat jalan dan
100 ribu pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar 12 ribu orang meninggal setiap
tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan luka
bakar lebih separuh dari kasus luka bakar dirumah sakit seharusnya dapat dicegah.
Perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam pencegahan kebakaran dan
luka bakar dengan mengajarkan konsep pencegahan dan mempromosikan undang
undang tentang pengamanan kebakaran. Asuhan keperawatan komprehensif yang
diberikan manakala terjadi luka bakar adalah penting untuk pencegahan kematian
dan kecacatan. Adalah penting bagi perawat untuk memiliki pengertian yang jelas
tentang perubahan yang saling berhubungan pada semua sistem tubuh setelah
cedera luka bakar juga penghargaan terhadap dampak emosional dari cedera pada
korban luka bakar dan keluarganya. Hanya dengan dasar pengetahuan

2
komprehensif perawat dapat memberikan intervensi terapeutik yang diperlukan
pada semua tahapan penyembuhan.

B. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian luka bakar
2. Untuk mengetahui anatomi fisiologi kulit
3. Untuk mengetahui fase luka bakar
4. Untuk mengetahui klasifikasi luka bakar
5. Untuk mengetahui etiologi luka bakar
6. Untuk mengetahui patofisiologi luka bakar
7. Untuk mengetahui pathway luka bakar
8. Untuk mengetahui manifestasi klinis luka bakar
9. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang luka bakar
10. Untuk mengetahui komplikasi luka bakar
11. Untuk mengetahui penatalaksanaan luka bakar
12. Untuk mengetahui asuhan keperawatan luka bakar

3
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian
 Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebebkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan
radiasi. (Musliha, 2010)
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih
dalam.(Padila, 2012) 
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak
langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict),
zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation). (Pamela, 2010) 
Luka bakar (Burn) adalah kerusakan pada jaringan kulit dan tubuh karena
nyala api, panas, dingin friksi, radiasi (kulit menggelap terbakar matahari), bahan
kimia, atau listrik. Luka bakar biasanya terbagi menjadi tiga kategori, bergantung
pada keparahannya. (Digiulio, 2014)

B. Anatomi Fisiologi Kulit

Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai
fungsi sebagai pelindung tubuh dan berbagai trauma ataupun masuknya bakteri,
kulit juga mempunyai fungsi utama reseptor yaitu untuk mengindera suhu,
perasaan nyeri, sentuhan ringan dan tekanan, pada bagian stratum korneum
mempunyai kemampuan menyerap air sehingga dengan demikian mencegah
kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dan mempertahankan kelembaban
dalam jaringan subkutan.
Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai hasil
metabolisme makanan yang memproduksi energi, panas ini akan hilang melalui
kulit, selain itu kulit yang terpapar sinar ultraviolet dapat mengubah substansi

4
yang diperlukan untuk mensintesis vitamin D. kulit tersusun atas 3 lapisan utama
yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan.
1. Lapisan Epidermis
a. Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti
selnya sudah mati dan mengandung keratin, suatu protein fibrosa
tidak larut yang membentuk barier terluar kulit dan mempunyai
kapasitas untuk mengusir patogen dan mencegah kehilangan cairan
berlebihan dari tubuh.
b. Stratum lusidum. Selnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada
telapak tangan dan telapak kaki.
c. Stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel-sel pipi seperti
kumparan, sel-sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar
dengan permukaan kulit.
d. Stratum spinosum/stratum akantosum. Lapisan ini merupakan
lapisan yang paling tebal dan terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya
terdiri dari sel yang bentuknya poligonal (banyak sudut dan
mempunyai tanduk).
e. Stratum basal/germinatum. Disebut stratum basal karena sel-selnya
terletak di bagian basal/basis, stratum basal menggantikan sel-sel
yang di atasnya dan merupakan sel-sel induk.
2. Lapisan Dermis
a. Bagian atas, pars papilaris (stratum papilaris)
Lapisan ini berada langsung di bawah epidermis dan tersusun dari
sel-sel fibroblas yang menghasilkan salah satu bentuk kolagen.
b. Bagian bawah, pars retikularis (stratum retikularis).
Lapisan ini terletak di bawah lapisan papilaris dan juga
memproduksi kolagen. Dermis juga tersusun dari pembuluh darah
serta limfe, serabut saraf, kelenjar keringat serta sebasea dan akar
rambut.
3. Jaringan subkutan atau hipodermis
Merupakan lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini terutamanya
adalah jaringan adipose yang memberikan bantalan antara lapisan kulit
dan struktur internal seperti otot dan tu lang. Jaringan subkutan dan

5
 jumlah deposit lemak merupakan faktor penting dalam pengaturan
suhu tubuh. (Pamela, 2011)

C. Fase Luka Bakar

Fase-fase luka bakar menurut Padila (2012) sebagai berikut :
1. Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita
akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway
tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat terbakar, namun
masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cidera inhalasi
dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah
penyebabkematian utama penderita pada fase akut.

2. Fase sub akut

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat akibat kontak dengan
sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan :
 Proses inflamasi dan infeksi.
 Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang
atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ-
organ fungsional.
 Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat
luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik,
keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
D. Klasifikasi
luka bakar diklasifikasikan berdasarkan beberapa faktor, antara lain:

1. Klasifikasi Berdasarkan Mekanisme dan Penyebab

a. Luka Bakar Termal

6
 Luka bakar termal dapat disebabkan oleh cairan panas, kontak dengan
benda padat panas seperti lilin atau rokok, kontak dengan zat kimia dan
aliran listrik (WHO, 2008).
b. Luka Bakar Inhalasi
Luka bakar inhalasi disebabkan oleh terhirupnya gas panas, cairan
panas atau produk berbahaya dari proses pembakaran yang tidak
sempurna (WHO, 2008).
2. Klasifikasi Berdasarkan Derajat dan Kedalaman Luka Bakar
a. Derajat I (superficial partial-thickness)
Terjadi kemerahan dan nyeri pada permukaan kulit. Luka bakar derajat
I sembuh 3-6 hari dan tidak menimbulkan jaringan perut saat
remodeling (Barbara et al., 2013)
b. Derajat II (deep partial-thickness)
Pada derajat II melibatkan seluruh lapisan epidermis dan sebagian
dermis. Kulit akan ditemukan bulla, warna kemerahan, sedikit edema,
dan nyeri berat. Bila ditangani dengan baik, luka bakar derajat II dapat
sembuh dalam 7 hingga 20 hari dan akan meninggalkan jaringan parut
(Barbara et al., 2013).
c. Derajat III (full thickness)
Pada derajat III melibatkan kerusakan semua lapisan kulit, termasuk
tulang, tendon, saraf dan jaringan otot. Kulit akan tampak kering dan
mungkin ditemukan bulla berdinding tipis, dengan tamplan luka yang
beragam dari warna putih, merah terang hingga tampak seperti arang.
Nyeri yang dirasakan biasanya terbatas akibat hancurnya ujung saraf
pada dermis. Penyembuhan luka yang terjadi sangat lambat dan
biasanya membutuhkan donor kulit (Barbara et al., 2013).
3. Klasifikasi Berdasarkan Luas Luka
Luas luka dapat diklasifikasikan menjadi tiga, diantaranya:
a. Luka bakar ringan, yakni luka bakar derajat I dengan luas <10% atau
derajat II dengan luas <2%.
b. Luka bakar sengan, yakni luka bakar derajat I dengan luas 10-15% atau
derajat II dengan luas 5-10%.
c. Luka bakar berat, yakni luka bakar derajat II dengan luas >20% atau
derajat III dengan luas >10%.

7
 Untuk menilai luasnya luka menggunakan metode Rules of nine
berdasarkan luas permukaan tubuh total. Luas luka bakar ditentukan untuk
menentukan kebutuhan cairan, dosis obat dan prognosis. Persentase pada
orang dewasa dan anak-anak berbeda. Pada dewasa, kepala memiliki nilai
9% dan untuk ekstremitas atas memiliki nilai masing-masing 9%. Untuk
bagian tubuh anterior dan posterior serta ekstremitas bawah memiliki nilai
masing-masing 18%, yang termasuk adalah toraks, abdomen dan punggung.
Serta alat genital 1%. Sedangkan pada anak-anak persentasenya berbeda
pada kepala memiliki nilai 18% dan ekstremitas bawah 14% (Yapa, 2009).

E. Etiologi
Etioliogi menurut Musliha (2010) sebagai berikut :
1. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn)
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau
kontak dengan :
 Gas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian
atas dan oklusi jalan nafas akibat edema.
 Cairan
 Bahan padat (solid)
2. Luka bakar bahan kimia (Hemical Burn)
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit
dengan asam atau basa kuat. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya
karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan
untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan
dalam bidang industri, pertanian dan militer.
3. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari
energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka
dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara
gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.
4. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)

8
 Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif.
Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion
pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada
dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang
terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.
F. Patofisiologi
Pada dasarnya luka bakar itu terjadi akibat paparan suhu yang tinggi,
akibatnya akan merusak kulit dan pembuluh darah tepi maupun pembuluh darah
besar dan akibat dari kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan plasma
sel darah, protein dan albumin, mengalami gangguan fisiologi. Akibatnya
terjadilah kehilangan cairan yang massif, terganggunya cairan di dalam lumen
pembuluh darah. Suhu tinggi juga merusak pembuluh darah yang mengakibatkan
sumbatan pembuluh darah sehingga beberapa jam setelah reaksi tersebut bisa
mengakibatkan radang sistemik, maupun kerusakan jaringan lainnya. Dari kilasan
diatas maka pada luka bakar juga dapat terjadi syok hipovolemik atau burn shock.
Dalamnya luka bakar tergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan agen tersebut. Sebagai conth, pada kasus luka bakar
tersiram air panas pada orang dewasa, kontak selama 1 detik dengan air yang
panas dari shower dengan suhu 68,90C dapat menimbulkan luka bakar yang
merusak epidermis serta dermis sehingga terjadi cedera derajat- tiga
( fullthickness injury ). Pajanan selama 15 menit dengan air panas yang suhunya
sebesar 56,10C mengakibatkan cedera full-thickness yang serupa. Suhu yang
kurang dari 440C dapat ditoleransi dalam periode waktu yang lama tanpa
menyebabkan luka bakar.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor
inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,
gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka
bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan
ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar
menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan
hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme. (Musliha, 2010)

9
 G. Pathway

H. Manifestasi Klinis
Manifestasi menurut Pamela (2011)
Kedalaman Dan Bagian Gejala Penampilan Perjalanan
Penyebab Luka Kulit Yang Luka Kesembuhan
Bakar Terkena
Derajat Satu Epidermis Kesemutan, Memerah, Kesembuhan
(Superfisial): hiperestesia menjadi lengkap dalam
tersengat matahari, (supersensivitas) putih ketika waktu satu
terkena api dengan , rasa nyeri ditekan minggu, terjadi
intensitas rendah mereda jika minimal pengelupasan
didinginkan atau tanpa kulit
edema
Derajat Dua Epidermis Nyeri, Melepuh, Kesembuhan
(Partial-Thickness):  dan bagian hiperestesia, dasar luka dalam waktu 2-3
tersiram air dermis sensitif terhadap berbintik- minggu,
mendidih, terbakar udara yang bintik pembentukan
oleh nyala api dingin merah, parut dan
epidermis depigmentasi,

10
 retak, infeksi dapat
permukaan mengubahnya
luka basah, menjadi derajat-
terdapat tiga
edema
Derajat Tiga (Full- Epidermis, Tidak terasa Kering, luka Pembentukan
Thickness): terbaka keseluruhan nyeri, syok, bakar eskar,
r nyala api, terkena dermis dan hematuria berwarna diperlukan
cairan mendidih kadang- (adanya darah putih seperti pencangkokan,
dalam waktu yang kadang dalam urin) dan bahan kulit pembentukan
lama, tersengat arus jaringan kemungkinan atau parut dan
listrik subkutan pula hemolisis gosong, hilangnya
(destruksi sel kulit retak kontur serta
darah merah), dengan fungsi kulit,
kemungkinan bagian hilangnya jari
terdapat luka lemak yang tangan atau
masuk dan tampak, ekstremitas
keluar (pada luka terdapat dapat terjadi
bakar listrik) edema

I. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada klien dengan luka bakar
menurut Padila (2012) sebagai berikut :
1. LED : mengkaji hemokonsentrasi. Nilai normal (L: 15mm/jam; P:
<20mm bakar="" jam="" led.="" luka="" pada="" pasien=""
peningkatan="" span="" terjadi="">
2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia.
Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan
dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan
henti jantung.
3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar-X dada untuk mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cidera inhalasi asap.
4. BUN dan kreatinin untuk mengkaji fungsi ginjal.

11
 5. Urinalisis untuk menunjukkan mioglobin dan hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
6. Bronkoskopi untuk membantu memastikan cedera inhalasi asap.
7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun
pada luka bakar masif.
8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

J. Komplikasi
Komplikasi menurut Lalani (2011), sebagai berikut :
1. Infeksi luka
 Sulit dibedakan dengan penyembuhan luka karena sama-sama
terdapat eritema, edema, nyeri tekan.
 Jika demam, malaise, atau gejala memburuk, pikirkan
kemungkinan infeksi.
   Dapat menyebabkan sepsis dan kerusakan luka bakar yang lebih
dalam.
 Perlu dirawat inap dan mendapat antibiotik IV.
2. Sepsis
3. Syok akibat luka bakar
4. Edema akibat luka bakar
5. Eskarotomi
6. Rabdomiolisis
7. Cidera inhalasi
8. Hipermetabolisme 

K. Penatalaksanaan
Penatalaksaan pada klien dengan luka bakar menurut Padila (2012)
sebagai berikut :
1. Resusitasi A,B,C
   Pernafasan (Airway)
Airway - apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka
segera pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya
trauma inhalasi antara lain adalah: riwayat terkurung dalam api,

12
 luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum
yang hitam.
 Pernafasan (Breathing)
Kaji adanya trauma-trauma lain yang dapat menghambat gerakan
pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur
costae.
   Sirkulasi (Circulation)
Gangguan permebilitas kapiler : cairan dari intra vaskuler pindah
ke ekstra vaskuler → hipovolemi relatif →syok → ATN →  gagal
ginjal
2. Infus,kateter, CVP, oksigen, laboratorium, kultur luka.
3. Resusitasi cairan
Cara Baxter merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak
dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan
rumus :
   Dewasa : Baxter = RL 4cc x BB x % LB
Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama,
sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama
diberikan elektrolit yaitu larutan ringer laktat karena terjadi
hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah
pemberian hari pertama.
   Anak    : jumlah resusitasi + kebutuhan faal :
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB
Kebutuhan faal :
 < 1 tahun        : BB x 100 cc
 1-3 tahun        : BB x 75 cc
 3-5 tahun        : BB x 50 cc
4. Monitor urine dan JVP
5. Topikal dan tutup luka :
 Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% (1 : 30) + buang jaringan
nekrotik
 Tulle

13
  Silver sulfat diazin tebal
 Tutup kasa tebal
 Evaluasi 5-7 hari kecuali balutan kotor
6. Obat-obatan :
 Antibiotika : tidak diberikan jika pasien datang kurang dari 6 jam
sejak kejadian.
 Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai
hasil kultur.
 Analgetik : kuat (morfin, petidin)
 Antasida : kalo perlu

L. Asuhan Keperawatan

Pengkajian

1. Identitas klien : nama, tanggal lahir, nama orang tua atau penanggung
jawab,dll
2. Keluhan utama
Ada dua kondisi yang perlu dikaji
- Luka baru
a) Kaji keadaan umum pasien
b) Kaji tempat kejadian (emergensi atau stabil)
c) Kaji tanda vital
d) Kaji keadaan luka
e) Kaji adanya tanda-tanda infeksi
f) Kaji hal-hal yang berhubungan dengan luka,fraktur
,pendarahan,injuri,dan cedera kepala
g) Kaji pendarahan yang keluar (ada atau tidak ,jumlah ,warna,bau)

- Luka Lama / sudah ada tindakan

a) Kaji penampilan luka (tanda infeksi)
b) Kaji luas luka
c) Kaji keluhan nyeri(lokasi,intensitas)

14
 d) Kaji kondisi jahitan luka
e) Kaji drainage atau cairan yang keluar
3. Riwayat keaehatan sekarang
4. Riwayat kesehatn dahulu
5. Riwayat kesehatan keluarga

 Pola Fungsional Gordon

a. Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada

area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b. Sirkulasi:Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT):

hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas
yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi,
kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan
oedema jaringan (semua luka bakar).

c. Integritas ego:Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan,

keuangan, kecacatan.Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan,
menyangkal, menarik diri, marah.Eliminasi:Tanda: haluaran urine
menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan
otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan
ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada
luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

d. Makanan/cairan:Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia;

mual/muntah.

15
e. Neurosensori:Gejala: area batas; kesemutan.Tanda: perubahan
orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi
korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok
listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik
pada aliran saraf).

f. Nyeri/kenyamanan:Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat

pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara
dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat
nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.

g. Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan

lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk
mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak
mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema
laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

h. Keamanan: Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam

mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses
trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar
mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat
pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok. Cedera api: terdapat area cedera
campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang
dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan
mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut
dan atau lingkar nasal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai

16
 agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti
kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jaringan parut tebal.
Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam
setelah cedera. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih
sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi
luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran
pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan
dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh,
kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan
syok listrik).

 Diagnosa Keperawatan

DIAGNOSA NOC NIC

Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Mekanika
fisik (00085) keperawatan selama ...x 24 Tubuh (0140)
jam, diharapkan Pasien Aktivitas – aktivitas:
mampu bergerak sedikit  Kolaborasikan dengan
demi sedikit fisioterapis dalam
Kriteria hasil: mengembangkan
Pergerakan (0208) peningkatan mekanika
Indikator: tubuh, sesuai indikasi
 Keseimbangan (5)  Kaji kesadaran pasien
 Cara berjalan (4) tentang abnormalitas
 Gerakan otot (4) muskuluskeletalnya dan
 Gerakan sendi (4) efek yang mungkin

 Kinerja pengaturan tubuh timbul pada jaringan otot

(4) dan postur

 Edukasi pasien/keluarga
tentang frekuensi dan
jumlah pengulangan dari
setiap latihan

17
  Berikan informasi
tentang kemungkinan
posisi penyebab nyeri
otot atau sendi
Hambatan rasa Setelah dilakukan tindakan Peningkatan keamanan
nyaman (00214) keperawatan selama ...x 24 (5380)
jam, diharapkan hambatan Aktivitas – aktivitas:
raasa nyaman pasien  Luangkan waktu
berkurang bersama pasien
Kriteria hasil:  Tunjukkan ketenangan
Status kenyamanan: Fisik  Diskusikan situasi
(2010) khusus atau individu
Indikator: yang mengancam pasien
 Kontrol terhadap gejala atau keluarga
(5)  Bantu pasien/keluarga
 Relaksasi otot (4) mengidentifikasi faktor
 Baju yang nyaman (5) apa yang meningkatkan
 Tingkat energi (5) rasa keamnan
 Gatal - gatal  Bantu pasien untuk
mengidentifikasi respon
koping yang biasanya
Kerusakan integritas Setelah dilakukan Tindakan Perawatan kulit:
kulit bd agens cedera keperawatan selama….x 24 Pengobatan topical
kimiawi (luka bakar) jam integritas kulit dan luka  Implemetasikan rencana
bakar pasien membaik. pengobatan yang
diresepkan untuk
Kriteria hasil : pengobatan topical pada
Integritas kulit tempat kulit yang
 Suhu kulit (5) mengalami  kerusakan
 Sensasi (5)  Pilih pengobatan topical
 Elastisitas (5) yang akan
 Tekstur (5) mempertahankan

18
 Integritas kulit (5) lingkungan
penyembuhan luka
Penyembuhan luka bakar basah dan keseimbangan
 Persentase kesembuhan dengan kebutuhan
area luka bakar (5) pengabsobsi eksudat.
 Perfusi jaringan area  Ajarkan klien
luka bakar (5) menggunakan obat
 Pergerakan sendi yang topical yang sesuai
terkena luka bakar (5) dengan luka dan
lokasinya

Perawatan luka bakar:

 Dinginkan luka bakar
dengan air hangat (20
celcius) atau cairan
normal saline pada saat
terjadi ,jika
memungkinkan.
 Evaluasi luka,kaji
kedalaman,pelebaran,lo
kalisasi,nyeri,agens
penyebab ,eksudat
,jaringan granulasi atau
nekrosis,epitelisasi ,dan
tanda tanda infeksi.
 Berikan informasi pada
klien mengenai
prosedur perawatan
 Berikan Tindakan
kenyamanan sebelum
dilakukan perawatan
luka

19
  Persiapkan lingkungan
yang steril dan
pertahankan maksimum
aseptic selama
keseluruhan proses
 Lepaskan balutan
perban bagian luar
dengan cara
menggunting dan
membasahi dengan
cairan saline atau air
 Lakukan debridemen
luka,sesuai indikasi
 Aplikasikan agen
topical pada luka sesuai
kebutuhan

Resiko infeksi bd Setelah dilakukan Tindakan Kontrol infeksi.

efek prosedur invasif keperawatan selama….x 24§ 
jam infeksi terkontrol  Bersihkan lingkungan
dengan baik. pasien secara benar
Kriteria hasil : setelah digunakan untuk
Kontrol risiko: proses setiap pasien.
infeksi  Cuci tangan sebelum dan
 Mengidentifikasi factor sesudah merawat pasien,
risiko infeksi (5) dan ajari cuci tangan
 Mengetahui perilaku yang benar.
yang berhubungan  Pastikan teknik

20
 dengan risiko infeksi (5) perawatan luka bakar
 Menggunakan alat yang sesuai
penggunaan diri (5)  Pakai sarung tangan
 Mencuci tangan (5) steril dengan tepat
 Melakukan Tindakan  Tingkatkan masukkan
segera untuk mengurangi gizi yang cukup.
resiko  Tingkatkan masukan
cairan yang cukup.
 Anjurkan istirahat.
 Berikan therapi
antibiotik yang sesuai,
dan  anjurkan untuk
minum sesuai aturan
Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada
penyedia perawatan
Kesehatan
Defisien Volume NOC: Keseimbangan cairan NIC:
cairan b.d asupan Indikator: 1. Manajamen Cairan
cairan kurang 1. Tekanan Darah (5) Aktivitas-aktivitas:
2. Denyut nadi radial  Timbang berat badan
(5) tiap hari dan monitor
3. Keseimbangan intake status pasien
output dalam 24 jam  Jaga intake atau asupan
(5) yang kuat
4. Berat badan stabil (5)  Masukkan kateter urin
5. Turgor kulit (5)  Monitor status hidrasi
6. Kelembaban (misalnya, membrane
membrane mukosa mukosa lembab, denyut
(5) nadi adekuat, dan

21
Pusing (5) tekanan darah ortostatik
 Monitor tanda tanda
vital pasien
 Monitor makanan atau
cairan yang dikonsumsi
dan hitung asupan
kalori harian
 Monitor status gizi
 Berikan cairan, dengan
tepat
 Tingkatkan asupan oral
 Distribusikan asupan
cairan selama 24 jam

2. Manajamen
hypovolemia
Aktivitas-aktivitas:
 Monitor adanya tanda-
tanda dehidrasi
 Monitor adanya tanda-
tanda kehilangan cairan
 Monitor asupan dan
pengeluaran
 Dukung asupan cairan
oral
 Berikan cairan IV
sesuai suhu kamar
 Tingkatkan integritas
kulit

3. Manajemen syok:
volume

22
 Aktivitas-aktivitas:
 Monitor hilangnya
darah secara tiba-tiba
dan dehidrasi berat
 Monitor tanda dan
gejala syok
hypovolemia
 Posisikan pasien untuk
mendapatkan perfusi
optimal

Ketidakseimbangan NOC: Status Nutrisi NIC:

nutrisi: kurang dari Indikator: 1. Manajemen nutrisi
kebutuhan tubuh b.d 1. Asupan gizi (5) Aktivitas-aktivitas:
asupan diet kurang 2. Asupan makanan (5)  Tentukan status gizi dan
3. Asupan cairan (5) kemampuan untuk
4. Energi (5) memenuhi kebutuhan
Hidrasi (5) gizi
 Identifikasi adanya
alergi
 Tentukan apa yang
menjadi prefensi
makanan klien
 Tentukan jumlah
kalorin dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan
gizi
 Ciptakan lingkungan
yang nyaman saat akan
makan
 Atur diet yang

23
 diperlukan
Berikan pilihan makanana
sambal menawarkan
bimbingan terhadap pilihan
makanan yang lebih sehat

Nyeri akut b.d agen NOC: Kontrol nyeri NIC:

cedera kimiawi Indikator: 1. Pemberian analgesic
1. Mengenali kapan  Tentukan lokasi,
nyeri terjadi (5) karakteristik, kualitas
2. Menggambarkan dan keparahan nyeri
factor penyebab (5) sebelum mengobati
3. Melaporkan nyeri pasien
yang terkontrol (5)  Cek perintah
pengobatan meliputi,
obat,dosis, dan
frekuensi obat analgesic
yang diresepkan
 Tentukan pilihan
analgesic
 Berikan analgesic pada
waktu paruhnya
terutama pada nyeri
yang berat

2. Manajemen nyeri
 Lakukan pengkajian
nyeri yang
komprehensif yang
meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi kualitas,

24
 beratnya nyeri, dan
factor pencetus
 Pastikan perawatan
analgesic bagi pasien
dilakukan dengan
pengawsan ketat
 Gali pengetahuan dan
kepercayaan pasien
mengenai nyeri
 Gali Bersama pasien
factor-faktor yang dapat
memperberat dan
mengurangi nyeri
 Berikan informasi
mengenai nyeri seperti
penyebab, berapa lama
nyeri dirasakan dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
Tindakan
 Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
 Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani pasien
dengan tepat
 Gunakan Tindakan
pengontrol nyeri
sebelum nyeri
bertambah berat
 Dukung istirahat yang
adekuat untuk

25
 membantu menurunkan
nyeri
 Dorong pasien untuk
mendiskusikan
pengalaman nyeri nya

BAB III
PENUTUP

26
 A. Kesimpulan

Luka bakar adalah kerusakan pada kulit atau jaringan dalam yang
disebabkan oleh sinar matahari, cairan panas, api, listrik, atau bahan kimia.
Tingkat keparahan kebanyakan luka bakar ditentukan berdasarkan ukuran dan
kedalaman luka bakar.

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih
dalam.(Padila, 2012) 

B. Saran
Perawat agar dapat lebih profesional dengan pengetahuan dan ketrampilan
yang dimiliki sehingga dapat melakuan penanganan luka bakar dengan cepat dan
tepat, serta melakukan asuhan keperawatan pada luka bakar dengan baik agar
pasien dapat hidup sehat dan beraktivitas tanpa adanya hambatan dan gangguan.

27
 DAFTAR PUSTAKA

Digiulio, Marry. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Rapha Publishing

Kartikawati
Dewi. (2011). Dasar-dasar Keperawatan Gawat Darurat Jilid 1. Jakarta:
Salemba Medika
Musliha. (2010). Perawatan Gawat Darurat Dengan Pendekatan NANDA NIC-
NOC. Yogyakarta : Nuha Medika
Nurarif, Amin Huda. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA
NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction Publishing
Oman, Kathleen S. (2008). Panduan Belajar Keperawatan Emergenci. Jakarta:
EGC
Padila. (2012). Perawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika
Patty, Pamela. (2010). Pedoman Keperawatan Emergency. Jakarta: EGC

28