Format Skrining Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular ( Obesitas ) di Masyarakat

Tanggal Skrining :

Tinggi Berat Lingkar

No NIK Nama Tanggal Lahir Alamat Sistol Diastol Badan Badan Perut Merokok
( Ya/tdk)
(cm) (Kg) (cm)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Gula
Darah
Sewaktu
 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Skrining Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular
(Obesitas) di Masyarakat

No Nama Petugas No Nama Desa Tanggal Pelaksanaan

1 1 Babelan kota ( s/d ) Oktober 2019

2
1 2 Kebalen ( s/d ) Oktober 2020
2
1 3 Kedung Pengawas ( s/d ) Oktober 2021
2
1 4 Muara Bakti ( s/d ) Oktober 2022
2
1 5 Kedung Jaya ( s/d ) Oktober 2023
2
1 6 Buni Bakti ( s/d ) Oktober 2024
2
1 7 Hurip Jaya ( s/d ) Oktober 2025
2
1 8 Pantai Hurip ( s/d ) Oktober 2026
2
1 9 Bahagia ( s/d ) Oktober 2027
2
1 10 Pantai Makmur ( s/d ) Oktober 2028
2
1 11 Segara Makmur ( s/d ) Oktober 2029
2
1 12 Samudra Jaya ( s/d ) Oktober 2030
2
1 13 Pahlawan Setia ( s/d ) Oktober 2031
2
1 14 Segara Jaya ( s/d ) Oktober 2032
2
1 15 Pusaka Rakyat ( s/d ) Oktober 2033
2
1 16 Setia Mulya ( s/d ) Oktober 2034
2
1 17 Setia Asih ( s/d ) Oktober 2035
2
1 18 Sri Amur ( s/d ) Oktober 2036
2
1 19 Satria Mekar ( s/d ) Oktober 2037
2
1 20 Srijaya ( s/d ) Oktober 2038
2
No Nama Petugas No Nama Desa Tanggal Pelaksanaan
1 21 Srimahi ( s/d ) Oktober 2039
2
1 22 Srimukti ( s/d ) Oktober 2040
2
1 23 Satria Jaya ( s/d ) Oktober 2041
2
1 24 Jejalen Jaya ( s/d ) Oktober 2042
2
1 25 Karang Satria ( s/d ) Oktober 2043
2
1 26 Setia Darma ( s/d ) Oktober 2044
2
1 27 Tambun ( s/d ) Oktober 2045
2
1 28 Lambang Jaya ( s/d ) Oktober 2046
2
1 29 Mekarsari ( s/d ) Oktober 2047
2
1 30 Jati Mulya ( s/d ) Oktober 2048
2
1 31 Lambang Sari ( s/d ) Oktober 2049
2
1 32 Sumber Jaya ( s/d ) Oktober 2050
2
1 33 Tridayasakti ( s/d ) Oktober 2051
2
1 34 Mangun Jaya ( s/d ) Oktober 2052
2
1 35 Setia Mekar ( s/d ) Oktober 2053
2
1 36 Wanasari ( s/d ) Oktober 2054
2
1 37 Cibuntu ( s/d ) Oktober 2055
2
1 38 Sukajaya ( s/d ) Oktober 2056
2
1 39 Kerta Mukti ( s/d ) Oktober 2057
2
1 40 Muktiwari ( s/d ) Oktober 2058
2
No Nama Petugas Nama Desa Tanggal Pelaksanaan

1 41 Sarimukti ( s/d ) Oktober 2019

2
1 42 Wanajaya ( s/d ) Oktober 2020
2
1 43 Telaga Murni ( s/d ) Oktober 2021
2
1 44 Telaga Asih ( s/d ) Oktober 2022
2
1 45 Suka Danau ( s/d ) Oktober 2023
2
1 46 Kalijaya ( s/d ) Oktober 2024
2
1 47 Mekarwangi ( s/d ) Oktober 2025
2
1 48 Jatiwangi ( s/d ) Oktober 2026
2
1 49 Danau Indah ( s/d ) Oktober 2027
2
1 50 Ganda Mekar ( s/d ) Oktober 2028
2
1 51 Ganda Sari ( s/d ) Oktober 2029
2
1 52 Telajung ( s/d ) Oktober 2030
2
1 53 Cikedokan ( s/d ) Oktober 2031
2
1 54 Karang Asih ( s/d ) Oktober 2032
2
1 55 Cikarang Kota ( s/d ) Oktober 2033
2
1 56 Karang Baru ( s/d ) Oktober 2034
2
1 57 Karang Raharja ( s/d ) Oktober 2035
2
1 58 Waluya ( s/d ) Oktober 2036
2
1 59 Mukar Mukti ( s/d ) Oktober 2037
2
1 60 Pasir gombong ( s/d ) Oktober 2038
2
1 61 Simpangan ( s/d ) Oktober 2039
2
1 62 Tanjung Sari ( s/d ) Oktober 2040
2
No Nama Petugas No Nama Desa Tanggal Pelaksanaan
1 63 Wangun Harja ( s/d ) Oktober 2041
2
1 64 Harja Mekar ( s/d ) Oktober 2042
2
1 65 Jati baru ( s/d ) Oktober 2043
2
1 66 Serta Jaya ( s/d ) Oktober 2044
2
1 67 Jatireja ( s/d ) Oktober 2045
2
1 68 Karang Sari ( s/d ) Oktober 2046
2
1 69 Cipayung ( s/d ) Oktober 2047
2
1 70 Hegar Manah ( s/d ) Oktober 2048
2
1 71 Tanjung Baru ( s/d ) Oktober 2049
2
1 72 Lamban Sari ( s/d ) Oktober 2050
2
1 73 Sukadami ( s/d ) Oktober 2051
2
1 74 Serang ( s/d ) Oktober 2052
2
1 75 Ciantra ( s/d ) Oktober 2053
2
1 76 Sukasejati ( s/d ) Oktober 2054
2
1 77 Cibatu ( s/d ) Oktober 2055
2
1 78 Sukaresmi ( s/d ) Oktober 2056
2
1 79 Pasirsari ( s/d ) Oktober 2057
2
1 80 Sukamahi ( s/d ) Oktober 2058
2
1 81 Cicau ( s/d ) Oktober 2019
2
1 82 Pasir ranji ( s/d ) Oktober 2020
2
1 83 Hegar Mukti ( s/d ) Oktober 2021
2
1 84 Jaya Mukti ( s/d ) Oktober 2022
 2

No Nama Petugas No Nama Desa Tanggal Pelaksanaan

1 85 Pasir Tanjung ( s/d ) Oktober 2023
2
1 86 Sukarapih ( s/d ) Oktober 2024
2
1 87 Suka Rahayu ( s/d ) Oktober 2025
2
1 88 Sukamaju ( s/d ) Oktober 2026
2
1 89 Sukawijaya ( s/d ) Oktober 2027
2
1 90 Sukaraja ( s/d ) Oktober 2028
2
1 91 Sukamantri ( s/d ) Oktober 2029
2
1 92 Sukabakti ( s/d ) Oktober 2030
2
1 93 Sukatenang ( s/d ) Oktober 2031
2
1 94 Sukawangi ( s/d ) Oktober 2032
2
1 95 sukabudi ( s/d ) Oktober 2033
2
1 96 Sukakerta ( s/d ) Oktober 2034
2
1 97 Sukadaya ( s/d ) Oktober 2035
2
1 98 Sukamekar ( s/d ) Oktober 2036
2
1 99 Sukaringin ( s/d ) Oktober 2037
2
1 100 Karang Bahagia ( s/d ) Oktober 2038
2
1 101 Karang satu ( s/d ) Oktober 2039
2
1 102 Karang Mukti ( s/d ) Oktober 2040
2
1 103 Karang Anyar ( s/d ) Oktober 2041
2
1 104 Karang Sentosa ( s/d ) Oktober 2042
2
1 105 Sukaraya ( s/d ) Oktober 2043
2
 1 106 Karang setia ( s/d ) Oktober 2044
2

No Nama Petugas No Nama Desa Tanggal Pelaksanaan

1 107 Karang Rahayu ( s/d ) Oktober 2045
2
1 108 Kedung waringin ( s/d ) Oktober 2046
2
1 109 Karang Mekar ( s/d ) Oktober 2047
2
1 110 Mekar Jaya ( s/d ) Oktober 2048
2
1 111 Bojong sari ( s/d ) Oktober 2049
2
1 112 Karang sambung ( s/d ) Oktober 2050
2
1 113 Waringin Jaya ( s/d ) Oktober 2051
2
1 114 Karang Harum ( s/d ) Oktober 2052
2
1 115 Kerta Sari ( s/d ) Oktober 2053
2
1 116 Kerta Jaya ( s/d ) Oktober 2054
2
1 117 Karang Haur ( s/d ) Oktober 2055
2
1 118 Karang Reja ( s/d ) Oktober 2056
2
1 119 Karang patri ( s/d ) Oktober 2057
2
1 120 karang Jaya ( s/d ) Oktober 2058
2
1 121 Bantar Jaya ( s/d ) Oktober 2019
2
1 122 bantar sari ( s/d ) Oktober 2020
2
1 123 Sumber urip ( s/d ) Oktober 2021
2
1 124 Karang segar ( s/d ) Oktober 2022
2
1 125 Sumber Reja ( s/d ) Oktober 2023
2
1 126 Sumber Sari ( s/d ) Oktober 2024
2
1 127 Karang Harja ( s/d ) Oktober 2025
 2
1 128 Suka Indah ( s/d ) Oktober 2026
2

No Nama Petugas No Nama Desa Tanggal Pelaksanaan

1 129 Suka Murni ( s/d ) Oktober 2027
2
1 130 Suka Karya ( s/d ) Oktober 2028
2
1 131 Suka Karsa ( s/d ) Oktober 2029
2
1 132 Suka Jadi ( s/d ) Oktober 2030
2
1 133 Suka makmur ( s/d ) Oktober 2031
2
1 134 Suka Laksana ( s/d ) Oktober 2032
2
1 135 Suka darma ( s/d ) Oktober 2033
2
1 136 Suka Mulya ( s/d ) Oktober 2034
2
1 137 Sukamanah ( s/d ) Oktober 2035
2
1 138 sukahurip ( s/d ) Oktober 2036
2
1 139 Sukaasih ( s/d ) Oktober 2037
2
1 140 Banjarsari ( s/d ) Oktober 2038
2
1 141 sukarukun ( s/d ) Oktober 2039
2
1 142 Lenggah Jaya ( s/d ) Oktober 2040
2
1 143 Lenggah sari ( s/d ) Oktober 2041
2
1 144 Jaya Bakti ( s/d ) Oktober 2042
2
1 145 Sindang Jaya ( s/d ) Oktober 2043
2
1 146 Sindang sari ( s/d ) Oktober 2044
2
1 147 Jaya Laksana ( s/d ) Oktober 2045
2
1 148 setia Jaya ( s/d ) Oktober 2046
2
 1 149 Setia Laksana ( s/d ) Oktober 2047
2
1 150 Pantai Mekar ( s/d ) Oktober 2048
2

No Nama Petugas No Nama Desa Tanggal Pelaksanaan

1 151 Pantai Sederhana ( s/d ) Oktober 2049
2
1 152 Pantai Bakti ( s/d ) Oktober 2050
2
1 153 Pantai Bahagia ( s/d ) Oktober 2051
2
1 154 Pantai Harapan Jaya ( s/d ) Oktober 2052
2
1 155 Jayasakti ( s/d ) Oktober 2053
2
1 156 Sirnajaya ( s/d ) Oktober 2054
2
1 157 Cilangkara ( s/d ) Oktober 2055
2
1 158 Nagasari ( s/d ) Oktober 2056
2
1 159 Nagacipta ( s/d ) Oktober 2057
2
1 160 Jaya sampurna ( s/d ) Oktober 2058
2
1 161 Sukaragam ( s/d ) Oktober 2019
2
1 162 Sukasari ( s/d ) Oktober 2020
2
1 163 JayaMulya ( s/d ) Oktober 2021
2
1 164 Lubang Buaya ( s/d ) Oktober 2022
2
1 165 Ciledug ( s/d ) Oktober 2023
2
1 166 Cibening ( s/d ) Oktober 2024
2
1 167 Cijengkol ( s/d ) Oktober 2025
2
1 168 Burangkeng ( s/d ) Oktober 2026
2
1 169 Taman sari ( s/d ) Oktober 2027
2
1 170 Taman Tahayu ( s/d ) Oktober 2028
 2
1 171 Kerta Rahayu ( s/d ) Oktober 2029
2
1 172 Cikarageman ( s/d ) Oktober 2030
2

No Nama Petugas No Nama Desa Tanggal Pelaksanaan

1 173 Raga manunggal ( s/d ) Oktober 2031
2
1 174 Mukti Jaya ( s/d ) Oktober 2032
2
1 175 Cibarusah kota ( s/d ) Oktober 2033
2
1 176 Cibarusah Jaya ( s/d ) Oktober 2034
2
1 177 Sindang Mulya ( s/d ) Oktober 2035
2
1 178 Sirna Jati ( s/d ) Oktober 2036
2
1 179 Wibawa Mulya ( s/d ) Oktober 2037
2
1 180 Rido Manah ( s/d ) Oktober 2038
2
1 181 Rido Galih ( s/d ) Oktober 2039
2
1 182 Karang Mulya ( s/d ) Oktober 2040
2
1 183 Medal Krisna ( s/d ) Oktober 2041
2
1 184 karang indah ( s/d ) Oktober 2042
2
1 185 Sukamukti ( s/d ) Oktober 2043
2
1 186 Suka Bungah ( s/d ) Oktober 2044
2
1 187 Bojong Mangu ( s/d ) Oktober 2045
2
Data Individu Skrining FRPTM Data Individu Skrining FRPTM
Nomor :........................... Nomor :...........................
Tanggal Skrining :........................... Tanggal Skrining :...........................
Nama :........................... Nama :...........................
Tanggal Lahir :........................... Tanggal Lahir :...........................
Alamat :........................... Alamat :...........................
Tekanan darah :........................... Tekanan darah :...........................
Tinggi badan :........................... Tinggi badan :...........................
Berat Badan :........................... Berat Badan :...........................
Lingkar Perut :........................... Lingkar Perut :...........................
Riwayat Penyakit :........................... Riwayat Penyakit :...........................
Merokok : Ya / Tidak * Merokok : Ya / Tidak *

Data Individu Skrining FRPTM Data Individu Skrining FRPTM

Nomor :........................... Nomor :...........................
Tanggal Skrining :........................... Tanggal Skrining :...........................
Nama :........................... Nama :...........................
Tanggal Lahir :........................... Tanggal Lahir :...........................
Alamat :........................... Alamat :...........................
Tekanan darah :........................... Tekanan darah :...........................
Tinggi badan :........................... Tinggi badan :...........................
Berat Badan :........................... Berat Badan :...........................
Lingkar Perut :........................... Lingkar Perut :...........................
Riwayat Penyakit :........................... Riwayat Penyakit :...........................
Merokok : Ya / Tidak * Merokok : Ya / Tidak *

Data Individu Skrining FRPTM Data Individu Skrining FRPTM

Nomor :........................... Nomor :...........................
Tanggal Skrining :........................... Tanggal Skrining :...........................
Nama :........................... Nama :...........................
Tanggal Lahir :........................... Tanggal Lahir :...........................
Alamat :........................... Alamat :...........................
Tekanan darah :........................... Tekanan darah :...........................
Tinggi badan :........................... Tinggi badan :...........................
Berat Badan :........................... Berat Badan :...........................
Lingkar Perut :........................... Lingkar Perut :...........................
Riwayat Penyakit :........................... Riwayat Penyakit :...........................
Merokok : Ya / Tidak * Merokok : Ya / Tidak *