A.

KASUS
Nn. Y (29 tahun) masuk IGD dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu, disertai gatal
rasa terbakar di lengan kiri. Klien mengatakan gatal setelah memakan kepiting. Kulit di
bagian lengan kiri terlihat kemerahan dan tampak adanya edema . tampak pucat, bibir kering.
Pemeriksaan fisik TTV, TD: 130/90 mmHg, N: 64xmenit, P: 16x/menit, S: 39,50C.
B. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas klien
Nama : Nn. Y
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : mahasiswi
Agama : islam
Bangsa : indonesia
Alamat : tosora
Status : belum kawin
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : tosora
Hubungan : ibu
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama : demam
2) Riwayat keluhan utama : klien mengatakan bahwa dia mengalami demam
sejak 5 hari yang lalu disertai gatal rasa terbakar.
b. Riwayat kesehatan dahulu : klien tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya

c. Riwayat kesehatan keluarga

78 62 50 45

33 29
 Ket:

: laki-laki : kawin

: perempuan : keturunan

: meninggal : klien

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran : composmentis (kesadaran penuh)
c. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 130/90 mmHg
- pernapasan : 16 x/mnt
- nadi : 64x/mnt
- suhu : 39,50C
d. Berat badan : 73 kg
e. Tinggi badan : 180 cm
f. Kulit
Inspeksi : terlihat kemerahan pada kulit bagian lengan kiri, dan tampak
adanya edema
Palpasi : adanya nyeri tekan pada kulit yang edema.
g. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
h. Muka
Inspeksi : berbentuk oval, tampak pucat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
i. Mata
Inspeksi : mata kanan dan kiri simetris, berat bola mata normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
j. Telinga
Inspeksi : bentuk telinga kanan dan kiri simetris, fungsi pendengaran normal,
tidak ada serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
k. Hidung
Inspeksi : simetris,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
l. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada peradangan pada gusi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
m. Leher
Inspeksi : adanya benjolan yang normal (jakun),
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

n. Tangan
 Inspeksi : terlihat kemerahan pada lengan kiri, dan tampak adanya edema di
lengan kiri
Palpasi : ada nyeri tekan di lengan kiri klien
o. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada pembesaran pada dinding
dada, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan
Perkusi : Tidak terdengar adanya suara pekak
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
2) Jantung
Inspeksi : terlihat adanya ictus cordis
Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan dan benjolan
Perkusi : tidak terdengar suara pekak sela iga 4-5
Auskultasi : tidak ada suara tamabahan
p. Abdomen
Inspeksi : bentuk permukaan abdomen datar
Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan dan benjolan
Perkusi :
Auskultasi : bising usus 12x/mnt,
q. Anus
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : nyeri saat ditekan.
r. Kaki
Inspeksi : terlihat masih dapat digerakkan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

4. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI

a. Nutrisi
1)      Kebiasaan :
a)  Pola makan        :   nasi, sayur, lauk.
b) Frekuensi             :   3 x/hari
c)  Nafsu makan       :   baik
d)  Makanan kesukaan    :   buah-buahan
e)  Makanan pantan   :   seafood
f)   Banyak minum/hari   :   2500 cc/hari
2)  Perubahan setelah sakit :
a)  Pola makan  : bubur, sayur, lauk.
b)  frekuensi : 3x/hari
c) nafsu makan : tidak baik
d) volume makanan : 2 sendok
e) banyak minum/hari : 700 cc/hari

b.  Eliminasi
 1) BAK
a) Kebiasaan :
(1)   Frekuensi           :   4 – 5 x/hari
(2)   Warna                 :   kuning
(3)   Bau                     :   pesing
(4)   Jumlah/hari        :   tidak diukur
b)  Perubahan setelah sakit :
(1) frekuensi : 1-2x/hari
(2) warna : orange
(3) bau : pesing
(4) jumlah/hari : 300 cc

2)  BAB
a)   Kebiasaan :
(1)   Frekuensi           :   1 x/hari
(2)   Konsistensi        :   padat
(3)   Warna                :   kuning kecoklatan
b)      Perubahan setelah sakit : klien belum pernah BAB.
c.  Personal hygiene
1)  Kebiasaan :
a)  Mandi       :  2 x/hari memakai sabun mandi.
b) Sikat gigi   :  menggunakan pasta gigi dan sikat gigi.
c)  Keramas   :   3 x/minggu memakai shampo.
d) Ganti baju :   2 x sehari.
2)   Perubahan setelah sakit : keluarga mengatakan klien mandi dengan cara dilap
basah.
d.  Istirahat dan tidur
1)  Kebiasaan :
a)  Tidur malam jam 22.00 – 04.30 wita.
b)  Tidur siang jam 15.00 – 16.00 wita.
2)  Perubahan setelah sakit : klien mengatakan sesekali terbangun.
e.  Olahraga dan aktivitas
1)  Kebiasaan :
a)  Klien sering olahraga yaitu jalan-jalan sore.
b)  Klien berolahraga secara teratur.
2)  Perubahan setelah sakit :
a)  Klien tidak pernah olahraga
b)  Klien mengatakan kebutuhannya dipenuhi dengan dibantu oleh keluarga.
c)  ADL klien tampak dibantu ; makan dan minum.
d)  Jika ke kamar mandi klien dibantu.
d.  Kesehatan Sosial
Keadaan rumah dan lingkungan menurut klien :
1.  Kebersihan rumah         :   bersih
2.  Status                             :   milik orang tua.
3.  Jumlah penghuni           :   3 orang
4. Suasana rumah              :   klien mengatakan rumah tidak bising.
5. KLASIFIKASI DATA
a. Data subjektif
 1) Klien mengatakan demam sejak 5 hari yang lalu
2) Klien mengatakan gatal rasa terbakar di kulit bagian lengan kiri
3) Klien mengatakan gatal setelah memakan kepiting
b. Data objektif
1) klien tampak lemah
2) klien tampak pucat
3) terlihat kemerahan di lengan kiri klien
4) tampak adanya edema pada lengan kiri klien
5) mukosa kering
6) tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 64x/menit
Pernafasan : 16x/menit
Suhu : 39,50C

6. ANALISA DATA

N
Data Etiologi Masalah
o
1. Ds: Proses penyakit Hipertermi
1) Klien mengatakan demam sejak (mis, infeksi,
5 hari yang lalu kanker)
2) Klien mengatakan gatal rasa
terbakar di kulit bagian lengan
kiri

Do:
1) klien tampak lemah
2) klien tampak pucat
3) terlihat kemerahan di lengan kiri
klien
4) tampak adanya edema pada lengan
kiri klien
5) mukosa kering
6) tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 64x/menit
Pernafasan : 16x/menit
Suhu : 39,50C

2. Ds: Penurunan mobilitas Gangguan integritas

1) Klien mengatakan gatal rasa fisik kulit
terbakar di kulit bagian lengan kiri
2) Klien mengatakan gatal setelah
memakan kepiting.
 Do:
1) terlihat kemerahan di lengan kiri
klien
2) tampak adanya edema pada lengan
kiri klien
3) tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 64x/menit
Pernafasan : 16x/menit
Suhu : 39,50C

A. DIAGNOSA

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan klien mengatakan

demam sejak 5 hari yang lalu, Suhu : 39,50C.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas fisik ditandai dengan
klien mengatakan gatal rasa terbakar di kulit bagian lengan kiri,terlihat kemerahan dan
adanya edema pada lengan kiri klien.

B. INTERVENSI

N DIAGNOSA KRITERIA HASIL (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

O.
1 D.0130 Setelah melakukan tindakan
Hipertermi b.d keperawatan diharapkan suhu
proses penyakit klien normal, dengan kriteria
hasil:
1. Tanda-tanda vital normal
2. Tidak ada perubahan
warna kulitdan tidak
pusing.
3. Klien tidak menggigil
4. Klien dapat istirahat
dengan tenang
a. observasi
1.identifikasi penyebab
hipertermi (misalnya
dehidrasi, terpapar
lingkungan panas,
penggunaan incubator)
2. monitor suhu tubuh
3.monitor kadar elektrolit
4. monitor haluaran urine
5. monitor komplikasi akibat
hipertermi
b. terapeutik
1.sediakan lingkungan yang
dingin
2.longgarkan atau lepaskan
pakaian
3.basahi dan kipasi
permukaan tubuh
4. berikan cairan oral
5.hindari pemberian
antipiretik
c. edukasi
 1. anjurkan tirah baring
d. kolaborasi
1. kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
2 D.0129 Setelah melakukan tindakan a. Observasi
Gangguan keperawatan diharapkankeutuhan 1. Identifikasi penyebab
integritas kulit kulit atau jaringan, dengan kriteria gangguan integritas
kulit (mis, perubahan
dan jaringan hasil:
sirkulasi, perubahan
berhubungan 1. Kemerahan menurun status nutri,
dengan 2. Edema tidak ada penurunan
penurunan kelembaban, suhu
mobilitas fisik lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas)
b. Terapeutik
1. Ubah posisi setiap
2 jam jika tirah
baring
2. Lakukan
pemijatan pada
area penonjolan,
jika perlu
3. Gunakan produk
berbahan
ringan/alami pada
kulit sensitif
4. Hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada kulit
kering
c. Edukasi
1. Anjurkan minum
air yang cukup
2. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
3. Anjurkan
meningkatkan
asupan buah dan
sayur.
4. Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrem
5. Anjurkan mandi
dan menggunakan
sabun secukupnya.