Anamnesis (Alloanamnesa dengan ibu pasien pada 11-9-2015 pukul 10.

50 WIB)
Keluhan Utama
Kejang satu kali 12 jam sebelum masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang

 BAB cair sebanyak tiga kali sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. BAB berisi air
bercampur ampas dengan volume ± 1½ gelas, berbau asam, bercampur lendir. Tidak ada
darah. Muntah sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit sebanyak 3 kali dalam 1 hari,
muntah berisi makanan yang dikonsumsi sebelumnya dengan volume ± ½ gelas. Muntah
tidak menyembur, tidak ada darah. Demam tinggi sejak satu hari sebelum masuk rumah
sakit, demam timbul mendadak, demam terus menerus, suhu badan 39,7ºC, tidak
menggigil
 Tiba-tiba kejang satu kali 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang terjadi ±5 menit,
awalnya kaki dan tangan kaku dengan posisi lurus dan mata mendelik ke atas, pasien
menangis setelah sadar lalu dibawa ke klinik dokter dan tidak dirawat.

Tidak ada riwayat trauma sebelumnya, tidak ada diare,tidak ada muntah

Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan dan Alergi

• Belum pernah menderita sakit yang sama seperti ini
• Diberikan obat antidemam dan antibiotik serta obat diare di klinik dokter
• Tidak ada riwayat alergi

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak pasien menderita kejang ketika berumur 1½ tahun
Ibu pernah menderita kejang ketika berumur 3 tahun

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke dokter (±8 kali). Tidak ada riwayat penyakit
berat pada saat kehamilan. Persalinan spontan ditolong bidan. Bayi cukup bulan,

1
 langsung menangis dan tidak terdapat cacat bawaan dengan berat badan lahir 3700 gram,
panjang badan 50 cm.

Riwayat Makan Dan Minum

●0-6 bulan
ASI eksklusif
●7 bulan-12 bulan
ASI, susu formula dan nasi tim yang telah disaring yang berisikan nasi, sayuran seperti
wortel atau brokoli, lauk seperti 2 buah ikan yang disaring atau dihaluskan.
●12 bulan-sekarang
Mengkonsumsi makanan sama seperti keluarga.keluarga makan teratur dengan frekuensi 3x
dalam satu hari, sering mengkonsumsi nasi 1 centong lengkap dengan lauk seperti telur atau
tahu tempe, ikan, dan ayam sebanyak 1 potong dan sayur mayor sebanyak 1 mangkuk.

Riwayat Imunisasi
Jenis Imunisasi Jumlah Usia

BCG 1x 1 bln dengan skar 4 mm

DPT 3x 2 bln/ 4 bln/ 6 bulan

Polio 4x 0bln/ 2 bln/ 4 bln/ 6 bln

Hepatitis B 3x 0bln/ 1bln/ 6bln

Campak 1x 9bln

Tumbuh Kembang (Denver II)

2
• Motorik kasar:dapat berjalan dengan baik, dapat berjalan mundur, bungkuk lalu berdiri
• Motorik halus: Tidak dikerjakan
• Bicara: mampu mengucapkan 2-3 kata, dan papa mama spesifik
• Sosial: dapat membantu di rumah, dapat menggunakan sendok dan garpu, dapat minum
menggunakan cangkir.

Anamnesis Sistem
Sistem Jumlah

Respirasi Sesak nafas(-), pilek (-).

Gastrointestinal BAB cair

Urogenital Buang air kecil normal

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis
 Vital Sign
 Nadi : 110 kali/menit, teratur, teraba kuat, isi cukup
 Nafas : 35 kali/menit, teratur, torako-abdominal
 Suhu : 38,9 oC (aksila)
 PB : 70 cm
 BB : 9 kg
 LILA : 12 cm (normal-Frisancho)
 Lingkar kepala : <-2 SD; 42,5 cm (mikrocephal-nellhaus)

3
 Status Gizi :
 BB/U = 9/11 kg x 100%
= 81,8% (Gizi Baik- WHO 2006)
 TB/U = 70/80cm x 100%
= 87,5 % (mildstunting- WHO 2006)
 BB/TB= 70/72 x 100%
= 97,2 % (Gizi Baik- WHO 2006)
• Kesimpulan status gizi : Gizi baik berdasarkan BB/U dan BB/TB,
mildstunting berdasarkan TB/U

PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS

• Kulit : petekie (-), purpura (-), pucat (-), sianosis (-)
• Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran
• Kepala dan leher
1. Bentuk : Mikrocephal
2. Ubun-ubun : sudah menutup
3. Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut, distribusi rata
4. Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, air
mata sedikit, mata cekung (+/+)
5. Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-).
6. Mulut : Mukosa bibir sianosis (-), lidah kotor (-),Pembesaran tonsil
(-), mulut basah.
7. Gigi : Tidak karies gigi. Tidak ginggivitis
8. Faring : Hiperemis (-)
9. Telinga : Normotia. Sekret (-/-), nyeri tekan (-/-),
10. Leher : Kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid tidak membesar

• Dada
1. Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-)
2. Palpasi : vocal fremitus normal

4
 3. Auskultasi :
Jantung : Bising jantung 1, 2 reguler. Gallop (-), Murmur (-)
Paru : vesikular di seluruh lapang paru, ronkhi(-), wheezing (-)
• Abdomen
1. Inspeksi : datar, tidak tampak massa
2. Auskultasi : Peristaltik usus terdengar meningkat 18x/menit
3. Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
4. Palpasi : Nyeri tekan (-) seluruh lapang abdomen. Nyeri lepas (-). Turgor
kulit menurun. Hepar dan lien tidak membesar
• Ekstremitas
1. Akral : hangat, CRT ≤2 detik
2. Otot : Tidak atrofi. Tidak hipertrofi
3. Tulang : Tidak ada deformitas,
4. Sendi : Tidak edema, tidak ada gangguan pergerakan sendi.

  Tungk Tungk Lenga Lenga

ai ai kiri n n kiri
kanan kanan

Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

Tonus Kuat Kuat Kuat Kuat

Trofi - - - -

Klonus - - - -

Refleks + + + +
fisiologis

Sensibilita + + + +
s

• Refleks Patologis : Babinski (-)

5
 • Meningeal Sign : Kaku kuduk (-), Brudzinki I (-), Brudzinki II (-), Kernig Sign (-)

Hasil pemeriksaan Laboratorium

Resume
Anak perempuan 1 tahun 6 bulan kejang 1x 12 jam sebelum masuk rumah sakit. 1 hari
sebelum masuk RS, BAB cair sebanyak 3 kali dalam 1 hari. Berisi air bercampur ampas
dengan volume ± 1½ gelas, berbau asam, bercampur lendir. Tidak ada darah. Muntah
sebanyak 3 kali dalam 1 hari, muntah berisi makanan yang dikonsumsi sebelumnya
dengan volume ± ½ gelas. Muntah tidak menyembur, tidak ada darah. Demam tinggi,
demam timbul mendadak, demam terus menerus, suhu badan 39,7ºC, tidak menggigil. 12
jam sebelum masuk RS tiba-tiba kejang. Kejang terjadi ±5 menit, awalnya kaki dan
tangan kaku dengan posisi lurus dan mata mendelik ke atas, pasien menangis setelah
sadar. Dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil air mata sedikit, turgor kulit menurun,
bising usus meningkat. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 10,3

6
 mg/dL, leukosit 5,0x103 /uL, hematokrit 31%, monosit 10%, natrium 150 mmol/L,
klorida 113 mmol/L

Diagnosis Kerja
Kejang Demam Sederhana
Gastroenteritis akut dehidrasi ringan-sedang
Mikrocephal
anemia
hypernatremia
Imunisasi tidak lengkap

Terapi
IGD
Tanggal 11/9/2015. Pukul 09.00
1. IVFD RL 900 cc/24 jam
BBxKebtuhan CairanxJenis Infus 9 x 100 x 20
Tetes= = =12,5 tpm
24 x 60 24 x 60
2. Proris suppositoria 125 mg

RUANG PERAWATAN
Tanggal 12/9/2015
Paracetamol syr 4x 5 ml
Probiokid 1x1 sachet(1,5 gram)
Daryazinc 1x2 ml
Stesolid syr 3x2,5 ml jika suhu masih lebih dari 38°C
Ceftriaxone dalam dextrose 5% dosis 2x500 mg
Stesolid suppositoria 5 mg