Laporan Kasus

STATUS
PASIEN
Jaga

Identitas Pasien
o Nama

: Ny. R H

o Umur

: 41 tahun

o Jenis Kelamin : Perempuan

o Alamat

: Kemayoran

o Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

o Tanggal pemeriksaan : 24 Oktober 2016

Anamnesis
Keluhan Utama

Keluar cairan dari telinga kiri sejak 7 hari SMRS.

Keluhan
Tambahan

Pendengaran berkurang dan berdenging pada

telinga kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan keluar cairan berwana
kekuningan, encer, tidak berbau dari telinga kiri sejak 7
hari yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh
pendengaran menurun pada telinga kiri yang dirasakan
sejak 1 tahun lalu. Dan telinga kiri sering terasa
berdenging, yang dirasakan hilang timbul sejak 6 bulan
yang lalu. Batuk (-), pilek (-), demam (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 2 tahun yang lalu,
keluar cairan dari telinga kiri yang dirasakan hilang timbul.
Sewaktu kecil pasien sering menderita batuk, pilek.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang

sama seperti pasien.

Riwayat alergi disangkal

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Frekuensi nadi
: 86 kali/menit
Frekuensi napas : 18 kali/menit
Suhu
: 36,7oC
Kepala
: Normocephal
Mata
: CA -/-, SI -/ Leher
: KGB tidak teraba membesar
Thoraks
: Dalam batas normal
Abdomen
: Dalam batas normal
Ekstremitas
: Akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Fisik Telinga

KANAN

TELINGA LUAR

KIRI

Normotia

Bentuk telinga luar

Normotia

Normal, nyeri tarik (-)

Daun telinga

Normal, nyeri tarik (-)

Normal, nyeri tekan

(-), tidak ada benjolan

Retroaurikular

Normal, nyeri tekan

(-), tidak ada benjolan

Tidak ada

Nyeri tekan tragus

Tidak ada

KANAN

LIANG TELINGA

KIRI

Lapang

Lapang / Sempit

Sempit

Warna menyerupai
kulit

Warna Epidermis

Hiperemis

Tidak Ada

Sekret

Ada

Ada

Serumen

Ada

Tidak ditemukan

Kelainan Lain

Tidak ditemukan

Pemeriksaan Fisik Telinga

KANAN

MEMBRAN TIMPANI

KIRI

Intak

Bentuk

Tidak Intak

Putih keabuan

Warna

Hiperemis

(+)

Reflek Cahaya

(-)

(-)

Perforasi

Sentral, tepi rata

Tidak ada

Kelainan Lain

Uji Pendengaran
KANAN

TELINGA

KIRI

(+)

Rinne

(-)

Lateralisasi ke telinga
kiri

Weber

Lateralisasi ke telinga
kiri

Sama dengan
pemeriksa

Schwabach

Memanjang

Tes Audiometri : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Fisik Hidung

KANAN

HIDUNG

KIRI

Normal

Bentuk Hidung
Luar

Normal

Tidak ditemukan

Deformitas

Tidak ditemukan

Tidak ada
ada

Nyeri Tekan
Dahi
Pipi

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ditemukan

Krepitasi

Tidak ditemukan

Pemeriksaan Fisik Hidung

KANAN

RINOSKOPI
ANTERIOR

KIRI

Tenang

Vestibulum Nasi

Tenang

Dalam batas normal,

tidak ada massa

Cavum nasi

Dalam batas normal,

tidak ada massa

Tidak Hiperemis

Mukosa

Tidak Hiperemis

Eutrof

Konka Media

Eutrof

Eutrof

Konka Inferior

Eutrof

Normal

Meatus Nasi

Normal

Tidak ada

Deviasi Septum

Tidak ada

Tidak ada

Sekret

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Kelainan Lain

Tidak ada

Pemeriksaan Fisik Hidung

Kanan

Rinoskopi Posterior

Kiri

Normal

Koana

Normal

Tidak hiperemis

Mukosa Konka

Tidak hiperemis

(-)

Sekret

(-)

Sulit dinilai

Muara Tuba
Eustachii

Sulit dinilai

(-)

Massa

(-)

KANAN

TRANSILUMINASI

KIRI

Terang

Sinus Frontal

Terang

Terang

Sinus Maksila

Terang

Pemeriksaan Fisik Tenggorok

FARING

Hasil Pemeriksaan

Dinding
Faring

Tidak edem, tidak

bergranular

Mukosa

Tidak hiperemis

Uvula

Ditengah

Arkus Faring

Simetris, tidak hiperemis

TONSIL

Hasil Pemeriksaan

Pembesaran

T1-T1

Kripta

Tdak melebar

Destritus

Tidak ada

Resume
Anamnesis
Seorang perempuan 41 tahun datang dengan
keluhan keluar cairan sejak 7 hari yang lalu
berwarna kekuningan, tidak berbau dan tidak
berdarah. Selain itu pasien juga mengeluh
pendengaran menurun pada telinga kiri sejak 1
tahun lalu dan telinga sering terasa berdenging.
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama
sewaktu 2 tahun yang lalu dan kemudian keluhan
tersebut dirasakan hilang timbul. Batuk (-), pilek
(-), demam (-).

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis dalam batas normal

Status THT
Telinga

Liang telinga kiri sempit, warna hiperemis, sekret (+),

serumen (+)

Ada sekret pada telinga kiri (kekuningan, tidak berbau)

Membran timpani kiri reflex cahaya (-), perforasi (+) dengan
letak perforasi sentral, tepi rata, warna hiperemis.

TeS Penala
Tes Rinne AS (-)
Lateraisasi AS
Tes Schwabach memanjang di AS

Hidung
Dalam batas normal
Tenggorok
Dalam batas normal

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Otitis Media Supuratif Kronik Benigna Aktif Auricula
Sinistra

Diagnosa Banding
Otitis Media Supuratif Kronik Maligna

Rencana Penatalaksanaan
Medikamentosa

H2O2 3%

: 3 x III tetes AS (cuci

telinga),
Otopain

3-5 hari
: 3 x 4 tetes AS

Amoxycillin 500 mg

: 3 x 1 tab

Non Medikamentosa
Tidak boleh berenang.
Menjaga kondisi
telinga jangan sampai
kemasukan air, sebaiknya ketika mandi telinga
ditutup dengan kapas atau kasa.
Menjaga kebersihan telinga.
Jangan mengorek-ngorek telinga.
Minum obat teratur sampai habis.
Kontrol ke dokter jika keluhan masih ada.

Pemeriksaan Penunjang
Tes audiometri bila liang telinga sudah bersih dan
keluhan sudah membaik

Prognosa

Ad vitam

: Ad bonam

Ad functionum

: Dubia ad bonam

Ad sanationum

: Dubia ad bonam

Terima Kasih