ASUHAN KEPERAWATAN

A. Penkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. I
Umur : 75 tahun
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wirausaha
Status Pernikahan : Nikah
Alamat : Jl. Seberang Padang
Tanggal Masuk RS : 23-09-2017
Diagnosa Medis : Osteoporosis

2. Keluhan Utama
Klien mengatakan bahwa merasakan nyeri pada punggung nya
sehingga klien Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat di lakukan pengkajian pada tanggal 7 Agustus 2017
klien mengatakan bahwa nyeri pada punggungnya, klien
mengatakan sakit hebat dan terlokalisasi pada vertebra yg
terserang. Pasien mengatakan nyeri berkurang pada saat istirahat di
tempat tidur. Klien tampak meringis dan gelisah menahan nyeri
tersebut. Selain itu klien juga mengatakan bahwa ia mengalami
kesulitan untuk beraktivitas, klien mengeluh kesakitan tiap kali
bergerak, klien juga mengatakan bahwa ia membutuhkan bantuan
orang lain untuk bergerak. Klien tampak lemas, dan klien tampak
terbaring di tempat tidur.
Adapun hasil pemeriksaan TTV klien yaitu :
TD : 110/70mmHg S : 36.5°C
N : 76x/i RR : 20x/i
 Sedangkan hasil dari pengkajian nyeri yaitu :
P : Adanya pergerakan fragmen tulang dan spasme otot
Q : Tumpul
R : Punggung
S:7
T : Hilang timbul

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan bahwa seiring bertambahnya usia klien
sering mengalami nyeri pada punggungnya. Saat nyeri klien hanya
beli obat di apotek, minum jamu/herbal. Namun seiring
berjalannya waktu, rasa nyeri yang dialaminya semakin parah
itulah mengapa pada 7 Agustus 2017 klien datang ke RS untuk
berobat.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
klien

Genogram
3. Pemeriksaan Head To Toe
a. Tanda-tanda vital meliputi : TD : 110/70 N : 76 x/i
S : 36,5 C RR : 20 x/i
b. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi kepala : Bentuk : simetris
Karakteristik rambut : gelombang
Kebersihan : bersih
Palpasi kepala : Tidak ada benjolan/lesi
c. Pemeriksaan mata
Inspeksi : Sklera : ikterik
Conjungtiva : anemis
Kornea : Normal
Iris : Normal
Tanda-tanda radang : tidak ada
Edema palpebrae : tidak ada nyeri tekan
Rasa sakit : tidak ada rasa nyeri
d. Telinga
Inspeksi : Daun telinga : Simetris, tidak ada massa
Liang telinga : Bersih
Membran tympani : tidak ada kelainan
Pendarahan : tidak ada
e. Hidung
Simetris/ tidak : cuping hidung simetris kiri dan kanan
Membran mukosa : tidak ada secret
Test penciuman / ketajaman membedakan bau : tidak ada kelainan
Alergi terhadap sesuatu : tidak ada alergi
f. Mulut dan tenggorokan
 Inspeksi : Mulut : lembab
Mukosa mulut : bersih
Lidah : merah muda, tidak ada bintik-bintik
putih
Kesulitan menelan : tidak kesulitan dalam
menelan
g. Leher
Inspeksi leher : Normal
Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran
Palpasi : Normal
Arteri carotis : tidak ada kelainan
Vena jugularis : tidak ada kelainan
Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran
Nodus limfa : tidak ada kelainan
Pembesaran kelenjar : tidak ada pembesaran
kalenjar
h. Thorak/paru
Inspeksi : Bentuk thorak : Normal
Warna kulit : Kuning langsat
Pola nafas : efektif
Palpasi : Vocal remitus : Normal ada getaran
Perkusi : Batas paru kanan : Normal
Batas paru kiri : Normal
Auskultasi : Suara nafas : Normal
i. Kardiovaskuler
Inspeksi : Iictus cordis : tidak ada kelainan
Palpasi : Ictus cordis : Normal
Heart rate : Normal
Perkusi : Batas jantung : normal
Auskultasi : Bunyi jantung I&II : Normal
j. Abdomen
 Inspeksi : Kuadran regio : -
Umbilikus : ada
Distensi : tidak mengalami distensi
k. Pola nutrisi
1. Berat badan : 45kg tinggi badan :150 cm sakit: bb 42 kg
2. Frekuensi makan : 3 kali sehari setelah sakit : 3 kali sehari

1. Pola tidur dan istirahat

- Waktu tidur : 21.00-05.00 wib setelah sakit : 21.00-04.00 wib
- Lama tidur : 8jam/hari setelah sakit : 7jam/hari
- Kesulitan dalam hal tidur : sulit tidur karena nyeri pada sendi lutut

2. Pola aktivitas & latihan

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/ minum 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi/ROM 

Ket : 0 :mandiri 1: dengan alat bantu 2 : dibantu orang lain 3: dibantu

orang lain dan alat 4: tergantung totl oksigenisasi

3. Analisa Data
Nama Klien : Tn.I No. Register : .....
Umur : 75 tahun Diagnosa Medis :
 No. Data Etiologi Masalah
1 Ds : Kerusakan Gangguan
. • Klien mengatakan intergrita tulang Mobilitas Fisik
tidak bisa bergerak
dan beraktivitas
• Klien mengatakan
tidak bisa beranjak
dari tempat tidur
Do :
• Klien tampak lemah
• Klien tampak
terbaring di tempat
tidur
2 Ds : agen pencedera Nyeri akut
. • Klien mengatakan fisiologis
nyeri pada
punggungnya
• Nyeri berkurang
saat klien
beristirahat di
tempat tidur
Do :
• Klien tampak
meringis menahan
nyeri
• Klien tampak
gelisah

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Mobilitas Fisik b.d kerusakan intergritas tulang
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
3. Intoleransi aktivitas b.d imobilitas

C. Intervensi
No Dx. Keperawatan SLKI SIKI
.
1 Gangguan Mobilitas Mobilitas fisik L.05042 Dukungan ambulasi
. Fisik b.d kerusakan Setelah dilakukan tindakan I.06171
intergritas tulang keperawatan selama 1. Identifikasi toleransi
….x24 jam diaharapkan fisik melakukan
pasien gangguan mobilitas ambulasi
fisik dengan kriteria hasil: 2. Fasilitasi melakukan
1. Pergerakan estremitas ambulasi fisik
2. Kekuatan otot 3. Jelaskan tujuan dan
3. Renatng gerak (ROM) prosedur ambulasi
Keterangan skala : 4. Anjurkan ambulasi
1: menurun dini
2: cukup menurun
3: sedang
4: cukup meningkat
5: meningkat
2 Nyeri akut b.d agen Tingakat nyeri L.08066 Manajemen nyeri
. pencedera fisiologis Setelah dilakukan tindakan I.08238
keperawatan selama 1. Identifikasi lokasi,
….x24 jam diaharapkan karakteristik, durasi,
pasien nyeri akut dengan frekuensi, kualitas,
kriteria hasil: intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi faktor
2. Meringis yang memperberat
3. Ketegangan otot dan memperingan
Keterangan skala : nyeri
1: meningkat 3. Jelaskan penyebab,
2: cukup meningkat periode, dan pemicu
3: sedang nyeri
4: cukup menurun 4. Ajarkan teknik
5: menurun nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
5. Klaborasi pemberian
analgetik, jika perlu