SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : 3318190604010009
Nama : ENGGAR ARDIANDI CAHYA NUGRAHA
NIM : 2501419051
Tempat dan Tanggal Lahir : Pati, 06 April 2001
Angkatan : 2019
Program Studi / Fakultas : Pendidikan Seni Drama, Tari, dan Musik (Pendidikan Seni Musik) S1 /
Bahasa dan Seni
Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang
Nama Orang Tua/Wali : Sudarsin
Pekerjaan Orang Tua/Wali : Wiraswasta

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang mengalami kendala
finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak sanggup membayar UKT/SPP Semester
Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian
UKT/SPP oleh Program Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan serta
mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi yang tidak benar.

Kabupaten Pati , 12 Agustus 2020

Mengetahui Wakil Dekan III, Yang Membuat Pernyataan,
Fakultas Bahasa dan Seni

Materai 6000

Drs. Eko Raharjo, M. Hum. ENGGAR ARDIANDI CAHYA NUGRAHA

NIP. 196510181992031001

Orang Tua / Wali,

Sudarsin

Dokumen ini ditandatangani secara digital tersertifikasi oleh Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas
Bahasa dan Seni dengan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.

Dokumen ini dicetak oleh 119100319 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 12 Agustus 2020 14:16:05

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)