KOP INSTITUSI

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : .....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas ...................................................
NIP :

Berdasarkan kebijakan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara tentang Praktik
Mandiri Tenaga Kesehatan di Kutai Kartanegara yang mewajibkan Pimpinan Puskesmas
setempat dimana praktik mandiri perawat berada dapat memberikan rekomendasi praktik
mandiri perawat, yang merupakan bentuk pelaksanaan pengawasan Dinas Kesehatan
sebagaimana yang tertera dalam Permenkes 17 tahun 2013 tentang penyelenggaraan
praktik perawat dan Permenkes No. 26 tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan UU
Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan.

Memberikan rekomendasi kepada yang tercantum di bawah ini :

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor Anggota PPNI :
Komisariat :
Pendidikan :
Alamat Praktik Mandiri :

Nomor Telepon :

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................, ........................................

Kepala UPT Puskesmas

........................................................................

..........................................................
NIP. ...................................................