SUSAN SARININGSIH, Amd.

Keb
BIDAN
Blok Laban 002/003 Desa pangkalanpari Kec. Jatitujuh Kab. Majalengka.
Telp. 081320716866

PERSETUJUAN PENANGANAN KEBIDANAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Istri : ................................................................................................................................................
Nama Suami : ................................................................................................................................................
Umur : ...............................................................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................................................
Telepon : ................................................................................................................................................

Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal – hal yang berkaitan dengan tindakan serta
setelah kami sepakati berdua (suami – istri) bersama ini secara sukarela kami mohon dapat dilakukan
penanganan.

Bandung, .............................

Bidan Klien

(..............................) (........................................)