Anda di halaman 1dari 2

KLINIK PRATAMA IQRA’ MEDICAL CENTRE

Izin SK Walikota No.160 Tahun 2018


Jl. Sentot Alibasyah No. 295 Rt.06 Rw.02
Kel. Kampung BaliKec. Teluk Segara Kota Bengkulu Telp. 07367328514

STATUS PASIEN

Nama Pasien : Agama :


NIK : Status :
Nama Kepala Keluarga : Pekerjaan :
No Kartu : NO.BPJS :
Tanggal Lahir : No HP/Telp :
Umur : Pendidikan :
Jenis Kelamin : Golongan Darah :
No. BPJS : Alamat :

TGL ANAMNESA DIAGNOSA THERAPI DOKTER

TGL ANAMNESA DIAGNOSA THERAPI DOKTER

Anda mungkin juga menyukai