REFERAT

Osteomielitis Akut pada Anak

Oleh:
Ghani Abdurahim G99162158

Pembimbing:
dr. Udi Herunefi., Sp.B, Sp.OT.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 BAB I

PENDAHULUAN

Pada negara berkembang, osteomielitis akut terjadi pada 8 dari 100.000 anak
pertahunnya, tetapi mungkin terjadi lebih banyak pada negara dengan pendapatan
kurang.. Laki-laki terkena 2 kali lebih banyak daripada perempuan. Sebelum
osteomielitis dapat didiagnosis dan ditatalaksana dengan baik, osteomielitis dapat
menjadi sebuah penyakit yang fatal dengan kejadian sekuele yang tinggi, terutama
pada negara dengan sumber daya buruk dimana pasien dapat datang dengan
penyakit lanjut dan dengan komplikasi yang serius.

Staphylococcus aureus sejauh ini merupakan agen penyebab yang paling umum
ditemukan dalam osteomielitis, diikuti dengan patogen respirasi seoerti
Streptococcus pyogenes dan S. pneumoniae. Haemophilus influenza tipe b lebih
sering mengenai persendian dibandingkan dengan tulang, tetapi alasannya masih
belum diketahui. Spesies salmonella merupakan penyebab osteomielitis yang
umum ditemukan pada negara berkembang dan pada pasien dengan penyakit sel
sabit. Infeksi karena Kingella kingae saat ini berkemang dan merupakan penyabab
yang sering ditemukan pada anak-anak dibawah 4 tahun.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Osteomielitis adalah infeksi pada tulang, sumsum tulang, dan jaringan

lunak disekitarnya. Pada anak-anak sumber infeksi yang paling umum ditemukan
melalui penyebaran mikroorganisme secara hematogen. Penyebaran sekunder
lebih jarang terjadi pada osteomielitis. Penyebaran sekunder dapat terjadi dari
kontak dan penyebaran langsung, misalnya karena penetrasi akibat fraktur
komunitif.1 Osteomielitis juga dapat terjadi setelah terjadi trauma, dimana
hematom dari metafisis menjadi fokus dari infeksi.2

2.2 Epidemiologi

Insiden osteomielitis pada anak dilaporkan sekitar 3 sampai 20 kejadian

per 100.000. Untuk osteomielitis akut insidennya 8 dari 100.000, sub-akut 5 dari
100.000. Insiden osteomielitis lebih tinggi pada anak dibawah 3 tahun, dengan
puncaknya insidennya pada anak dibawah 1 tahun. Osteomielitis akut lebih sering
terjadi pada laki-laki, dengan rasio 1.9 sampai 1.0.3
Osteomyelitis akut dengan penyebaran hematogen lebih sering menyerang
anak-anak karena daerah metafisis (daerah pusat pertumbuhan tulang pada anak)
memiliki vaskularisasi yang banyak dan rentan terhadap trauma. Lebih dari 50%
kejadian osteomyelitis pada anak terjadi pada pasien kurang dari 5 tahun.
Neonatus lebih rentan terkena osteomielitis. Karena sistem imun yang
belum berkembang dengan baik, biasanya pada neonatus dapat terinfeksi dari
agen yang virulensinya lebih kecil, dengan manifestasi klinis yang lebih sedikit.4

2.3 Patofisiologi

Pada tulang yang bertumbuh, diafisis dan metafisis disuplai dari arteri dan
vena yang sama. Arteri dan vena tersebut membentuk jaringan arteriola dan
venula pada metafisis, yang kemudian membentuk sinusoidal lakes. Sinusoidal
lakes tersebut dapat menjadi tempat dimana mikroorganisme terakumulasi, yang
kemudian berkembang menjadi fokus infeksi osteomielitis.
Mikroorganisme dapat mencapai jaringan muskuloskeletal melalui (1)
penetrasi langsung dari kulit, contohnya pada injeksi, luka tusuk, laserasi, fraktur
terbuka (2) penyebaran langsung dari fokus infeksi (3) penyebaran tidak langsung
aliran pembuluh darah dari fokus lain seperti mulut, hidung, saluran nafas, usus
atau traktur genitourinaria.5 Pada anak-anak infeksi tulang akut paling sering
disebabkan melalui jalur hematogen.1
Infeksi biasanya bermula dari pembuluh darah di metafisis tulang panjang,
paling sering pada tibia proksimal atau ujung proksimal dan distal dari femur.
Predileksi tersebut diyakini karena susunan pembuluh darah yang aneh pada area
tersebut. Pada bayi, dimana masih terdapat anastomosis antara pembuluh darah
metafisis dan epifisis, infeksi dapat menyebar sampai ke epifisis.
Perubahan awal yang terjadi pada metafisis adalah reaksi infalmasi dengan
kongesti vaskular, eksudasi cairan, dan infiltrasi dari leukosit polimorfonuklear.
Kemudian tekanan intraosseous naik dengan cepat, menyebabkan nyeri, hambatan
aliran pembuluh darah, dan trombosis intravaskular. Meskipun pada fase awal,
jaringan tulang terancam dengan iskemia dan resorpsi dikarenakan kombinasi dari
aktivitas fagosit dan akumulasi lokal dari sitokin, faktor pertumbuhan,
prostaglandin, dan enzim bakteri. Pada hari kedua atau ketiga, terbentuk pus
didalam tulang dan memaksa keluar dari kanalis volkmann menuju permukaan
tulang yang membentuk abses subperiosteal. Hal ini sering terjadi pada anak,
karena perlekatan yang relatif lebih longgar pada periosteum dibandingkan
dengan dewasa. Dari abses subperiosteal tersebut, pus dapat menyebar sepanjang
badan tulang, kemudian kembali masuk kedalam tulang pada lokasi lain atau
menyebar ke jaringan lunak disekitarnya.5
Naiknya tekanan intraosseus, stasis vaskular, trombosis pembuluh darah
kecil dan robeknya periosteal mengganggu suplai darah. Pada akhir minggu,
biasanya sudah terdapat bukti kematian tulang secara mikroskopik. Toksin bakteri
dan enzim leukosit juga berperan dalam memperceat kerusakan jaringan. Dengan
meningkatnya perkembangan jaringan granulasi, batas antara tulang yang masih
sehat dan mati menjadi terlihat. Serpihan tulang yang mati yang disebut
sekuestrum dapat terpisahkan, dengan bentuk dan ukuran yang bervariasi. 5
Karakteristik lain pada osteomielitis akut adalah pembentukan tulang baru.
Mulanya area disekitar zona infeksi menjadi porotik (mungkin karena hiperemia
dan aktivitas osteoklas), dan jika pus tidak dikeluarkan, tulang baru mulai
terbentuk pada permukaan yang masih viabel pada tulang dan juga pada lapipsan
dalam periosteum yang robek. Hal tersebut khas pada infeksi piogenik, dengan
berjalannya waktu tulang baru ini menebal menjadi involucrum, melingkupi
sekuestrum dan jaringan yang terinfeksi. Jika infeksi terus berlanjut, pus dan
struktur kecil dari sekuestrum tulang dapat keluar melalui perforasi pada
involucrum dan membentuk sinus menuju permukaan kulit (gambar 2.1)
 Gambar 2.1 Osteomielitis akut (a) infeksi pada metafisis dapat menyebar
membentuk abses subperiosteal (b) jaringan tulang dapat mati, menjadi
sekuestrum (c) involukrum kadang dapat mengalami perforasi oleh sinus.5
2.4 Etiologi

Patogen paling sering penyebab osteomielitis dan artritis septik pada semua usia
adalah Staphylococcus aureus, dengan jumlah sekitar 70-90% dari semua kasus.
Pada anak kurang dari 2 bulan, Streptococcus agalactiae dan Streptococcus
pneumonia perlu dipertimbangkan. Haemophilus influenzae tipe b juga diketahui
menjadi penyebab yang umum ditemukan pada infeksi osteoartikular pada anak,
namun sudah jauh berkurang karena ditemukannya vaksin.6
Patogen yang saat ini menjadi sering ditemukan pada infeksi osteoartikular anak
adalah Kingella kingae. Patogen tersebut umum ditemukan sebagai komensalisme
di orofaring anak usia 6 bulan sampai 4 tahun, dan patogen tersebut sulit untuk
diisolasi. 7
Penyebab osteomyelitis yang jarang ditemukan adalah karena Mycobacterium
tuberculosis, Bartonella henselae, dan jamur (misalnya Histoplasma spp. dan
Cryptococcus spp.) Patogen tersebut dapat dipertimbangkan menjadi penyebab
pada anak yang mengalami gangguan imunitas.3

Tabel 1. Penyebab Osteomielitis akut8

Patogen penyebab Insidensi

Staphylococcus aureus/MRSA 30–95 %

Streptococcus pneumoniae 0.5–17 %
Streptococcus pyogenes 17 %
β-Haemolytic streptococcus 0.5–6 %
Pseudomonas aeruginosa 4.2 %
Group A Streptococcus bacterium 4.2 %
Kingella kingae 1.4 %
Escheria coli 0–0.5 %
Candida albicans/Coccidioides immitis 0.5 %
Aspergillus Unknown
Tuberculosisa Unknown
Salmonella In case of sickle cell disease
Parasitesa Unknown
Anaerobic Unknown[8]
Unknown (no positive culture) 25–38 %

2.5 Klasifikasi dan Manifestasi Klinis

Osteomielitis akut diklasifikasikan menjadi akut (kurang dari 2 minggu),

subakut (2 minggu s.d. 3 bulan) dan kronis (lebih dari 3 bulan). Semua tulang
dapat terkena osteomielitis, menyebabkan gejala dan tanda yang timbul sangat
luas. Osteomielitis multifokal juga dapat terjadi pada semua usia, tapi paling
banyak terjadi pada neonatus. Distribusi tulang yang terkena osteomielitis dapat
dilihat di gambar 2.2
 Gambar 2.2 Distribusi Tulang yang Terkena Osteomielitis Akut pada Anak.9
Gejala yang umum terjadi pada anak diantaranya ketidakmampuan untuk berjalan,
demam, nyeri lokal, dan terkadang terlihat kemerahan dan pembengkakan
disekitar tulang panjang, lebih sering pada kaki dibandingkan dengan lengan.
Kondisi pasien sering sudah memburuk pada saat manifestasi klinis sudah
muncul. Osteomielitis calcaneus biasanya muncul secara diam-diam dan akhirnya
menyebabkan terlambatnya penanganan. Osteomielitis spinal bermanifestasi
sebagai nyeri punggung, sedangkan nyeri pada pemeriksaan dubur mengarah ke
osteomielitis sakrum.9
Osteomielitis akut harus dipertimbangkan pada pasien dengan demam tanpa
penyebab yang jelas. Kasus akut dapat terjadi di segala usia, dengan puncak
insiden pada laki-laki usia pubertas, kemungkinan karena aktifitas fisik yang berat
dan mikrotrauma. Anak dengan osteomielitis disebabkan MRSA memiliki gejala
suhu tinggi, takikardia dan nyeri anggota tubuh yang lebih sering dibandingkan
dengan anak dengan osteomielitis MSSA.9

2.6 Diagnosis

Pendekatan diagnosis pada osteomielitis anak dijelaskan pada gambar 2.3. Jika
pemeriksaan fisik mengarah ke keterlibatan tulang, pemeriksaan lebih lanjut
diperlukan. Protein C-reaktif dan prokalsitonin merupakan tes diagnostik yang
sensitif dan berguna saaat follow up, namun pemeriksaan prokalsitonin lebih
mahal dan jarang dilakukan. Gambaran “rat bite” yang sering terlihat pada
radiografi muncul pada 2-3 minggu setelah onset gejala. 9
Menentukan organisme penyebab merupakan langkah yang penting. Osteomielitis
dapat didiagnosis oleh gambaran radiologi, namun diperlukan mengambil sampel
untuk menentukan penyebab dan sensitivitas antibiotik. Sampel dapat diambil
perkutan atau dengan insisi kecil. Kultur darah juga dapat dilakukan secara rutin
meskipun hanya dapat mengidentifikasi agen penyebab pada 40% kasus.9
Gambar 2.3 Alur Diagnosis Osteomieltis Akut pada Anak.9
.

2.7 Terapi

Prinsip terapi pada infeksi tulang adalah (1) mengontrol nyeri (2)
mengistirahatkan area yang terkena (3) mengindentifikasi organisme penyebab
infeksi dan memberikan antibotik yang efektif (4) menyingkirkan pus jika
terdeteksi (5) menstabilkan tulang jika terjadi fraktur (6) menyingkirkan jaringan
avaskular dan nekrotik (7) mengembalikan kontinuitas jika terjadi celah diantara
tulang dan (8) mempertahankan jaringan lunak dan kulit. Infeksi akut jika
diberikan terapi sesegera mungkin dengan antibiotik biasanya dapat sembuh. Jika
terdapat pus dan nekrosis tulang, dibutuhkan drainase melalui tindakan operasi.5
Terapi antibiotik harus selalu dimulai secara empiris sebelum diketahui agen
penyebab dan pola resistensinya. Antibiotik yang relevan diberikan dalam tabel
2.2. Antibiotik harus memiliki profil efek samping yang dapat diterima, karena
dibutuhkan dosis yang besar, absorpsi dan penetrasi yang baik ke struktur tulang,
dan dibutuhkan antibiotik time-dependent dengan waktu paruh singkat untuk dosis
yang cukup sering diberikan. 9
Klindamisin dan generasi pertama sefalosporin memiliki syarat-syarat tersebut,
dan sudah terbukti efektivitasnya sebagai monoterapi dalam terapi osteomielitis.
Terapi dengan anti stafilokokus penisilin juga sudah terbukti efektif dan aman.
Pada pasien dengan kondisi tidak stabil dan pada area dengan angka resistensi
klindamisin tinggi, vankomisin merupakan pilihan pertama. Pada pasien dengan
curiga salmonella membutuhkan sefalosporin generasi ketiga seperti sefotaksim
atau seftriakson atau golongan fluorokuinolon. Jika tidak didapatkan dapat
menggunakan kloramfenikol, yang mudah ditemukan di negara berkembang. 9
Secara umum anak dengan osteomielitis menerima pengobatan antibiotik
intravena selama berminggu-minggu, dan dirubah menjadi terapi oral saat
penyembuhan mendekati sempurna. Pada uji terandomisasi, hasil yang baik
didapat dari diberikan 20 hari dosis tinggi klindamisin atau sefalosporin generasi
pertama atau 30 hari pada osteomielitis karena MSSA, streptococci dan
pneumococci.9 Pada osteomielitis karena MRSA, Guideline klinis dari Infectious
Diseases Society of America menyarankan terapi dengan minimal 4-6 minggu.10

Tabel 2.2 Terapi Antibiotik untuk osteomielitis akut pada anak.9

Terapi empiris Dosis Maksimal Penetrasi

(mg/kg/hari) dosis perhari tulang (%)
Generasi 1 sefalosporin, jika >150, dibagi 2-4 gram 6-7
prevalensi MSSA >90% 4 dosis
Penisilin anti stafilokokus, jika <200, dibagi 8-12 gram 15-17
prevalensi MSSA >90% 4 dosis
Klindamisin, jika prevalensi >40 dibagi 4 3 gram 65-78
MRSA >10% dosis
Vankomisin, jika prevalensi <40 dibagi 4 5-67
MRSA >10% dan prevalensi dosis
S.aureus resisten klindamisin
>10%
Linezolid, jika tidak ada respon 30 dibagi 3 1.2 gram tidak 40-51
dengan vankomisin dosis lebih dari 28
hari
Alternatif untuk agen spesifik
Ampisilin/amoksisilin untuk 150-200 8-12 gram 3-31
streptokokus beta-hemolitikus dibagi 4 dosis
grup A, Haemophilus
influenzae tipe b, dan S.
pneumoniae
Kloramfenikol 75 dibagi 3 2-4 gram 39
dosis

Jika antibiotik diberikan awal dalam 48 jam pertama, drainase biasanya tidak
perlu dilakukan. Tetapi jika klinis tidak membaik setelah 36 jam pengobatan, atau
lebih awal dari itu dengan klinis adanya pus didalam (bengkak, edema, fluktuasi)
maka abses harus dilakukan drainase dengan operasi terbuka menggunakan
general anestesi. Setelah itu luka ditutup tanpa menggunakan drain, kemudian
dipasang splint atau traksi. Tulang dapat kembali digunakan menahan beban
setelah kurang lebih 3-4 minggu.9

2.8 Komplikasi

2.8.1 Kerusakan epifisis dan gangguan pertumbuhan tulang

Pada neonatus dan bayi dimana epifisis masih seluruhnya kartilago, pembuluh
dari metafisis masuk kedalam dan memungkinkan membawa infeksi kedalam
epifisis. Jika ini terjadi, lempeng pertumbuhan dan kartilago epifisis mungkin
terjadi kerusakan, yang kemudian menyebabkan terhentinya pertumbuhan dan
pemendekan tulang.
2.8.2 Artritis supuratif
Artritis supuratif dapat terjadi pada bayi muda, dimana diskus pertumbuhan
bukan merupakan barrier yang dapat ditembus (2) pada metafisis yang
intrakapsular, seperti di femur, atau (3) dari infeksi metastasis
2.8.3 Fraktur patologis
Fraktur jarang terjadi, namun dapat terjadi jika penanganan tertunda dan tulang
melemah baik karena erosi pada tempat infeksi atau debridement yang
berlebihan
2.8.4 Osteomielitis kronis
Meskipun sudah didiagnosis dan diterapi, osteomielitis terkadang gagal untuk
mengalami penyembuhan. Setelah terapi beberapa minggu atau bulan dari awal
onset penyakit, sekuestrum masih terlihat pada foto polos dan pasien pulang
dengan infeksi kronik dan sinus. Hal ini dapat terjadi karena terlambatnya atau
tidak adekuatnya pengobatan, dan pada pasien dengan imunitas yang
terganggu.5

DAFTAR PUSTAKA
1. Kao HC, Huang YC, Chiu CH, Chang LY, Lee ZL, Chung PW, Kao FC,
Lin TY. Acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis in
children. J Microbiol Immunol Infect. 2003;36:260–265. 
2.  Jaramillo D. Infection: musculoskeletal. Pediatr Radiol. 2011;41(Suppl
1):S127–S134. doi: 10.1007/s00247-011-2001-y
3. Dahl LB, Hoyland AL, Dramsdahl H, Kaaresen PI. Acute osteomyelitis in
children: a population-based retrospective study 1965 to 1994. Scand J
Infect Dis. 1998;30:573–577. doi: 10.1080/00365549850161124.
4. Riise OR, Kirkhus E, Handeland KS, Flato B, Reiseter T, Cvancarova M,
Nakstad B, Wathne KO. Childhood osteomyelitis-incidence and
differentiation from other acute onset musculoskeletal features in a
population-based study. BMC Pediatr. 2008;8:45. doi: 10.1186/1471-
2431-8-45
5. Solomon L, et al. Infection. Dalam Apley’s System of Orthopaedics and
Fractures Ninth Edition. 2010. Hodder Education. 2:29-36
6. Gutierrez K. Bone and joint infections in children. Pediatr. Clin. N.
Am. 2005;52:779–794. doi: 10.1016/j.pcl.2005.02.005.
7. Principi N., Esposito S. Kingella kingae infections in children. BMC
Infect. Dis. 2015;15:855 doi: 10.1186/s12879-015-0986-9
8. Van Schuppen, Joost, Martine MAC van Doorn, and Rick R. Van Rijn.
"Childhood osteomyelitis: imaging characteristics." Insights into
imaging 3.5 (2012): 519-533.
9. Peltola, Heikki, and Markus Pääkkönen. "Acute osteomyelitis in
children." New England Journal of Medicine 370.4 (2014): 352-360.
10. 10Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the
Infectious Diseases Society of America for thetreatment of methicillin-
resistant Staphy-lococcus aureus infections in adults andchildren. Clin
Infect Dis 2011;52(3):e18-e55.