ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama :
No RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Status :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
B. Keluhan Utama
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............ ............................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
D. Fisiologis
DIAGNOSA BERDASARKAN STANDAR DIAGNOSA KEPERAWATAN INDONESIA (SDKI)

a Nyeri Akut
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Batuk tidak efektif Dispnea
Tidak mampu batuk Sulit bicara
Sputum berlebih Ortopnea
Mengi, wheezing dan/atau ronkhi Gelisah
kering
Mekonium di jalan napas Sianosis
Bunyi napas menurun
Frekuensi napas berubah
Pola napas berubah
Penyebab :
1. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar bahan kimia iritan)
3.Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat beban berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

b Nyeri Kronis
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional ,dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hinga berat dan konstan,yang berlangsung lebih dari 3
bulan.
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh nyeri Merasa takut mengalami cedera
berulang
Merasa depresi (tertekan) Bersikap protektif (mis. Posisi
menghindari nyeri)
Tampak meringis Waspada
Gelisah Pola tidur berubah
Tidak mampu menuntaskan aktivitas Anoreksia
Fokus menyempit
Berfokus pada diri sendiri

Penyebab
1. Kondisi muskuloskeletal kronis
2. Kerusakan sistem saraf
3. Penekanan saraf
4. Infiltrasi tumor
5. Infiltrasi tumor
6. Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromudulator, dan reseptor
7. Ganguan imunitas (mis.neuropati terkait HIV ,virus varisella –zoster)
8. Gangguan fungsi metabolik
 9. Riwayat posisi kerja statis
10. Peningkatan indeks massa tubuh
11. Kondisi pasca trauma
12. Tekanan emosional
13. Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
14. Riwayat penyalahgunaan obat/zat

c. Gangguan Rasa Nyaman

d. Gangguan Mobilitas fisik

e. Intoleransi Aktivitas