LAPORAN RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

S
DI RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN
Pembimbing Akademik : Noor Khalilati, Ns., M.Kep
Pembimbing Klinik : Fauziah Rezeki, S.Kep.Ners

Disusun Oleh
Nadya Nailil Ghina
NPM. 1714201110081
Kelompok 9

PRAKTIK PRE NERS PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Nadya Nailil Ghina

NPM : 1714201110081

Banjarmasin, 24 Juli 2020

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

............................................... .................................................

Noor Khalilati, Ns., M.Kep Fauziah Rezeki, S.Kep.Ners

 KASUS

Ny. S umur 52 tahun, agama Islam, suku Bugis, masuk RS tanggal 04 agustus 2019 jam
15.00 WITA. Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan badan lemas, sesak nafas dan
batuk yang disertai dahak yang telah dirasakana selama 1 minggu terakhir. Keluhan
sesak dan batuk dialami pasien sewaktu bangun tidur dan semakin meningkat saat
pasien beraktivitas. Hasil pengkajian pasien didapatkan pasien mengeluh sesak, batuk
berdahak dengan dahak berwarna putih kental dan pasien mengatakan sesaknya
berkurang setelah pasien diberi nebulizer. Pasien terlihat cemas dan pasien juga
mengatakan ada salah satu anggota keluarganya yang memiliki riwayat asma yaitu
ibunya.

Pemeriksaan fisik pada pasien didapatkan hasil : rongga dada simetris, adanya retraksi
dinding dada, taktil fremitus simetris antara kiri dan kanan, suara nafas pasien terdengar
wheezing, resonan pada perkusi dinding dada. Dari hasil observasi didapatkan hasil :
tingkat kesadaran composmentis, dan hasil TTV, TD : 130/70 mmHg, HR : 76 x/m,
RR : 36 x/m dan Temp : 370C.

Hasil pemeriksaan lab didapatkan hasil Hb 15,5 gr%, leukosit 17.00/mm3, trombosit
260.000/mm3, Ht 47vol%, pasien saat ini mendapatkan terapi IVFD RL 20tpm,
pulmicort, Ventolin, bisolvon dan O2 dengan nasal kanul 2lpm, pada pemeriksaan X-
ray thorax didapatkan hasil paru dalam batas normal.

Dx medis : asma bronkhial

 LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nadya Nailil Ghina

NPM : 1714201110081
Ruangan Ujian : Stase Gadar
Rumah Sakit : Rumah Sakit Islam Banjarmasin

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 52 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Bugis
Alamat : Jl. S. Parman, Banjarmasin
Diagnosa Medis : Asma Bronchial
Tanggal Masuk : 4 agustus 2019

B. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama
Pasien mengeluh badan lemas, sesak nafas, dan batuk disertai dahak.
- Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan keluhan sesak nafas dan batuk telah dirasakan selama 1
minggu terakhir. Keluhan sesak dan batuk dialami pasien sewaktu bangun
tidur dan semakin meningkat saat beraktivitas.
- Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat asma sejak kecil.
- Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan ada salah satu anggota keluarganya yang memiliki
riwayat asma yaitu ibunya.
2. Data Subjektif :
- Pasien mengatakan sesak nafas
- Pasien mengatakan batuk disertai dahak
 - Pasien mengatakan sesak nafas dan batuknya semakin meningkat saat
beraktivitas
- Pasien mengatakan sesaknya berkurang setelah pasien diberi nebulizer
- Pasien mengatakan badannya lemas
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan porsi makannya menurun
- Pasien mengatakan mempunyai riwayat asma sejak kecil
- Pasien mengatakan salah satu anggota keluarganya memiliki riwayat asma
yaitu ibunya
3. Data Objektif
- Inspeksi : kesadaran composmentis, pasien terlihat cemas, pasien terlihat
lemas, pasien terlihat sesak nafas, dahak berwarna putih kental, rongga dada
simetris, ada retraksi dinding dada
- Auskultasi : suara nafas pasien terdengar wheezing
- Palpasi : taktil fremitus simetris antara kiri dan kanan
- Perkusi : resonan pada perkusi dinding dada
- Data Penunjang

Pemeriksaan Satuan Normal Hasil

12,0 – 14,0 (P)
Hemoglobin g/dL 15,5
13,0 – 16,0 (L)
Leukosit 103/u 5,0-10,0 17,0
Trombosit 103/u 150-400 260.000
40-50 (P)
Hematokrit % 47
45-55 (L)
Pemeriksaan X-ray thorax didapatkan hasil paru dalam batas normal
- TTV :
TD : 130/70 mmhg
Nadi : 76 x/m
RR : 36 x/m
Temp : 37oC
- Terapi : pasien saat ini mendapatkan terapi IVFD RL 20tpm, pulmicort,
ventolin, bisolvon dan O2 dengan nasal kanul 2 lpm
C. Analisa Data

No Data Problem Etiologi

1 Data subjektif : Ketidakefektifan Mukus berlebihan,
- Pasien mengatakan sesak nafas bersihan jalan kondisi terkait
- Pasien mengatakan batuk napas (Nanda-I asma
disertai dahak 2018-2020 hal 384
- Pasien mengatakan sesak nafas kode : 00031)
dan batuknya semakin
meningkat saat beraktivitas
- Pasien mengatakan sesaknya
berkurang setelah pasien diberi
nebulizer
Data objektif :
- Pasien terlihat sesak nafas
- Pasien terlihat cemas
- Dahak berwarna putih kental
- Inspeksi : ada retraksi dinding
dada
- Auskultasi : suara nafas pasien
terdengar wheezing
- TTV :
RR : 36 x/m
- Data Penunjang
Hb : 15,5 g/dL
Leukosit : 17.00/mm3
2 Data subjektif : Ketidakefektifan Keletihan otot
- Pasien mengatakan sesak nafas pola napas pernafasan
- Pasien mengatakan sesak nafas (Nanda-I 2018-
semakin meningkat saat 2020 hal 228
beraktivitas kode : 00032)
 - Pasien mengatakan sesaknya
berkurang setelah pasien diberi
nebulizer
Data objektif :
- Pasien terlihat sesak nafas
- Inspeksi : ada retraksi dinding
dada
- Auskultasi : suara nafas pasien
terdengar wheezing
- TTV :
RR : 36 x/m
- Data Penunjang
Hb : 15,5 g/dL
Leukosit : 17.00/mm3
3 Data subjektif : Intoleran aktivitas Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan sesak nafas (Nanda-I 2018- antara suplai dan
- Pasien mengatakan sesak nafas 2020 hal 226 kebutuhan oksigen
semakin meningkat saat kode : 00092)
beraktivitas
- Pasien mengatakan badannya
lemas
- Pasien mengatakan sesaknya
berkurang setelah pasien diberi
nebulizer
Data objektif :
- Pasien terlihat lemas
- Pasien terlihat sesak nafas
- Inspeksi : ada retraksi dinding
dada
- Auskultasi : suara nafas pasien
terdengar wheezing
 - TTV :
TD : 130/70 mmHg
RR : 36 x/m
- Data Penunjang
Hb : 15,5 g/dL
Leukosit : 17.00/mm3

D. Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus berlebihan, kondisi terkait
asma (Nanda-I 2018-2020 hal 384 kode : 00031)
2. Ketidakefektifan pola napas b.d keletihan otot pernapasan (Nanda-I 2018-2020
hal 228 kode : 00032)
3. Intoleran aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
(Nanda-I 2018-2020 hal 226 kode : 00092)

E. Perencanaan Keperawatan
1. Diagnosa : ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus berlebihan, kondisi
terkait asma
Tujuan umum : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan masalah bersihan jalan napas kembali efektif
Kriteria hasil :
a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspnea (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
c. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang dapat menghambat
jalan nafas
Intervensi :
a. Penghisapan lendir pada jalan nafas
 - Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
- Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
- Informasikan kepada klien dan keluarga tentang suctioning
- Minta klien nafas sebelum suctioning
- Berikan O2 menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal
- Gunakan alat steril setiap melakukan tindakan
- Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Monitor respirasi dan status O2
b. Manajemen jalan nafas
- Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
- Buang secret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lendir
- Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk
- Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
- Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak
ada dan adanya suara nafas tambahan
- Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler sesuai resep,
sebagaimana mestinya
- Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana mestinya
- Posisikan untuk meringankan sesak nafas
- Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya
2. Diagnosa : ketidakefektifan pola napas b.d keletihan otot pernapasan
Tujuan umum : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan masalah pola nafas kembali efektif.
Kriteria hasil :
a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspnea (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
c. Tanda tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Intervensi :
a. Manajemen asma
- Tentukan dasar status pernafasan sebagai titik pembanding
- Dokumentasikan pengukuran dasar dalam catatan klinik
- Bandingkan status saat ini dengan status sebelumnya untuk mendeteksi
perubahan dalam status pernafasan
- Monitor reaksi asma
- Tentukan pemahaman klien/keluarga mengenai penyakit dan manajemen
instruksikan pada klien/keluarga mengenai pengobatan anti inflamasi dan
bronkodilator dan penggunaannya yang tepat
- Ajarkan tehnik yang tepat untuk menggunakan pengobatan dan alat
(misalnya, inhaler, nebulizer, peak flow meter)
- Tentukan kepatuhan dengan penanganan yang diresepkan
- Identifikasi pemicu yang diketahui dan reaksi yang biasanya terjadi
- Ajarkan klien untuk mengidentifikasi dan menghindari pemicu, sebisa
mungkin
- Resepkan dan/atau perbarui pengobatan asma dengan tepat
b. Monitor pernafasan
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
- Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot
bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta
- Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi
- Monitor pola nafas (misalnya., bradipneu, takipneu, hiperventilasi)
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor peningkatan kelelahan, kecemasan, dan kekurangan udara pada
pasien
- Monitor kemampuan batuk efektif pasien
 - Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (misalnya., nebulizer)
3. Diagnosa : Intoleran aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Tujuan umum : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan klien dapat menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan
Kriteria hasil :
a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
b. Tanda tanda vital normal
c. Status respirasi: pertukaran gas dan ventilasi adekuat
Intervensi :
a. Terapi aktivitas
- Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan
program terapi yang tepat
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi, dan sosial
- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
- Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual
b. Terapi oksigen
- Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan tepat
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier
- Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
- Monitor aliran oksigen
- Monitor efektifitas terapi oksigen (misalnya, tekanan oksimetri) dengan
tepat
- Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan terapi oksigen
- Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai penggunaan oksigen
tambahan selama kegiatan dan/atau tidur
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek Gloria M, Howard K. Butcher, Joanne M. Dochterman, dkk. 2013. Nursing

Intervention Classification (NIC). Indonesia: Elsevier.

Herdman, T. Heather dan Shigemi Kamitsuru. 2018. Nanda-I Diagnosis Keperawatan

Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC.

Moorhead Sue, Marion Johnson, Meridean L. Maas, dkk. 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC). Indonesia: Elsevier.

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis
Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai Kasus.
Yogyakarta: Mediaction.