Asuhan Keperawatan

Kasus:
Seorang perempuan bernama Ny. Y usia 35 tahun datang ke UGD
dengan keluhan merasa tidak nyaman dengan kulit memerah pada
daerah pipi dan leher, awalnya kecil namun setelah satu minggu
ukuran tersebut bertambah lebar, demam, nyeri, dan terasa kaku
seluruh persendian terutama pagi hari dan kurang nafsu makan. Pada
pemeriksaan fisik diperoleh ruam pada pipi dengan batas tegas,
peradangan pada siku, lesi pada daerah leher, malaise. Klien
mengatakan terdapat bberapa sariawan pada mukosa mulut. Klien
ketika bertemu dengan orang lain selalu menunduk dan menutupi
wajahnya dengan masker. Tekanan darah 110/80 mmHg, RR

20x/menit, nadi 90x/menit, suhu 38,5 , Hb 11gr/dl, WBC

15.000/mm3.

a. Pengkajian
1) Identitas klien
Nama : Ny. Y
Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Surabaya
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : menikah
No. Rekam Medis : 443279
Tanggal Masuk : 12 Februari 2020, Pukul 09.00
Tanggal Pengakajian : 13 Februai 2020, Pukul 10.000
Identitas Penganggung Jawab
Nama : Tn.U
 Usia : 40 Tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Hubungan dengan klien : Suami

2) Keluhan utama
Klien mengeluhkan nyeri pada sendi serta kekakuan kaki dan
tangan, saat beraktivitas klien merasa mudah lelah, klien merasa
demam. Pipi dan leher memerah serta nyeri pada bagian yang
memerah.

3) Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke UGD dengan keluhan merasa tidak nyaman
dengan kulit memerah pada daerah pipi dan leher, awalnya
lebarnya kecil namun setelah satu minggu lebarnya bertambah
besar, demam, nyeri dan terasa kaku seluruh persendian utamanya
pada pagi hari dan berkurang nafsu makan karena ada sariawan.

4) Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang berat, hanya
batuk pilek dan sakit perut saja yang bisa diatasinya dengan obat
yang dibeli di warung, klien tidak pernah di bawa kerumah sakir
sebelumnya.

5) Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mnderita
sakit yang berat dan penyakit Lupus yang dideritanya.
6) Pemeriksaan fisik
a) TTV
TD : 110/80 mmHg
 RR : 20x/menit

S : 38,5
N : 90x/menit

b) Pemeriksaan fisik per sistem

B1 (Breath)
RR 20x/menit, napas dalam terlihat seperti menahan nyeri

B2 (Blood)

TD 110/80 mmHg

Inflamasi pada arteriole terminalis yang menimbulkan lesi

papuler, eritematous dan purpura di ujung jari kaki, tangan,
siku serta permukaan ekstensor lengan bawah atau sisi lateral
tangan dan berlanjut nekrosis.

B3 (Brain)

Gangguan psikologis

B4 (Bladder)
Tidak ada

B5 (Bowel)

Ulkus oral dapat mengenai mukosa pipi atau palatum durum.

B6 (Bone)

Pembengkakan sendi, nyeri tekan dan rasa nyeri ketika

bergerak, rasa kaku pada pagi hari. Lesi akut pada kulit yang
terdiri atas ruam berbentuk kupu-kupu yang melintang pangkal
hidung serta pipi.
 Pola Aktivitas

N0 Pola aktitas Sebelum masuk Sesudah masuk

Rumah Sakit Rumah Sakit

1. Nutrisi

a. Makan

1. Jenis Nasi, lauk pauk, dan Nasi team

sayuran

2. Frekuensi ± 3x/hari ± 3x/hari

3. Porsi 1 porsi 1/2 porsi

4. Alergi Tidak ada Tidak ada

5. Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Minum

1. Jenis Air putih, dan air teh Air putih

2. Frekuensi ± 7-8 gelas/hari ± 7-8 gelas/hari

3. Keluhan Tidak ada Tidak ada

2. Pola eliminasi

a. BAK

1. Frekuensi ± 4x/hari ± 2x/hari

2. Warna Kuning jernih Kuning jernih

 3. Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAB

1. Frekuensi ± 2 hari 1x ± 1x/hari

2. Warna Kuning Kuning

3. Kosistensi Lembek Lembek

4. Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola istirahat

a. Tidur malam ± 9 jam (20.00-05.00 ± 10 jam (20.00-

WIB) 06.00 WIB)

b. Tidur siang ± 2 jam (12.00-14.00 ± 3 jam (12.00-15.00

WIB) WIB)
4. Personal hygiene

a. Mandi

1. Frekuensi ± 2x/hari Belum pernah

2. Metode Mandi sendiri Belum pernah

3. Menggunakan Sabun. dan air Belum pernah

apa Tidak ada Pasien mengeluh

4. Keluhan kulitnya lengket

b. Gosok gigi ± 2x/hari ± 1x/hari

1. Frekuensi Gosok gigi sendiri Gosok gigi sendiri

2. Metode Pasta gigi, dan gosok Pasta gigi, dan gosok

3. Menggunakan gigi gigi

 apa Tidak ada Tidak ada

4. Keluhan ± 2 hari 1x Belum pernah

c. Keramas Keramas sendiri Belum pernah

1. Frekuensi Shampo Belum pernah

2. Metode Tidak ada Pasien mengeluh

3. Menggunakan rambutnya lengket

apa ± 9 hari 1x

4. Keluhan Gunting kuku sendiri Belum pernah

Gunting kuku Belum pernah

d. Gunting kuku Tidak ada

1. Frekuensi Belum pernah

2. Metode Pasien mengeluh

kukunya panjang dan

3. Menggunakan kotor

apa

4. Keluhan
5. Kegiatan sehari-hari

a. Olahraga Tidak pernah olahraga Tidak pernah

Tidak ada olahraga

b. Keluhan Tidak ada

ASPEK PSIKOLOGIS
1. Status emosi

Emosi pasien stabil terbukti pada saat diwawancarai oleh perawat

pasien tenang.

2. Konsep diri

a. Gambaran diri

Pasien mengatakan tidak ada tubuh yang dibencinya dan

pasien menyukai seluruh tubuhnya walaupun sekarang dalam

keadaan sakit.

b. Ideal diri

Pasien berharap sembuh kembali sehingga dapat melakukan

aktivitasnya kembali.

c. Identitas diri

Pasien mengatakan sebagai seorang perempuan, dia merasa

bangga dengan keadaannya sekarang karena pasien memiliki

organ tubuh yang kengkap.

d. Harga diri

Pasien mengatakan tidak merasa rendah diri dengan

keadaannya sekarang.

e. Peran

Pasien mengatakan peran pasien sebagai seorang Ibu di

dalam keluarga dan peran pasien tidak ada yang menggantikan

karena pasien sakit.

ASPEK SOSIAL
1. Pola kuping

Pasien mengatakan tidak ada masalah keluarga, pasien selalu

berbicara saat ada masalah sehingga keadaaan rumah kondusif.

2. Pola interaksi

Hubungan pasien dengan lingkungan baik, pasien dapat berinteraksi

dengan lingkungan sekitarnya dan hubungan dengan perawat baru.

3. Pola aktivitas

Pasien berbicara dengan bahasa sunda dan cukup komunikatif dan

pasien tampak antusias dan cukup semangat saat membicarakan

riwayat penyakitnya.

FALSAFAH HIDUP

Falsafah hidup pasien, percaya bahwa setiap penyakit ada obatnya,

dan pasien beragama islam pasien mengatakan bahwa penyakit ini cobaan

daari Alloh SWT dan selalu berdo’a untuk kesembuhannya.

7) Pemeriksaan penunjang
a) Tes fluorensi untuk menentukan antinuclear antobodi (ANA),
positif dengan titer tinggi pada 98% penderita SLE
b) Pemeriksaan DMA double stranded lebih spesifik untuk
menentukan SLE
c) Bila titer antidobel stranded tinggi, spesifik untuk diagnose
SLE
d) Tes sifilis bisa positif paslu pada pemeriksaan SLE
e) Pemeriksaan zat antifosfolipid antigen (seperti antikardiolipin
antibody) berhubungan untuk mennetukan adanya thrombosis
pada pembuluh arteri atau pembuluh vena atau pada abortus
 spontan, bayi meninggal dalam kandungan, dan
trombositopeni.

b. Analisis data

Data Etiologi Masalah

Keperawatan
Ds: Genetic, lingkungan, Nyeri
Nyeri pada sendi hormone, obat
dan bagian yang tertentu
mengalami ↓
kemerahan Produksi autoimun
Do: berlebih
Klien terlihat ↓
menahan nyeri Autoimun
TD 110/80 menyerang organ
mmHg tubuh
RR 20x/menit ↓
SLE
S 38,5
↓
N 90x/menit
Kerusakan jaringan
↓
Nyeri kronis
Ds: Genetic, lingkungan, Peningkatan suhu
Klien hormone, obat tubuh
mengeluhkan tertentu
demam ↓
Do: Produksi autoimun
TD 110/80 berlebih
mmHg ↓
RR 20x/menit Autoimun
 menyerang organ
S 38,5
tubuh
N 90x/menit
↓
terjadi reaksi
inflamasi
↓
peningkatan suhu
tubuh
Ds: Genetic, lingkungan, Gangguan
Klein mengatakan hormone, obat pemenuhan nutrisi
tidak nafsu makan tertentu tubuh
Do: ↓
TD 110/80 Produksi autoimun
mmHg berlebih
RR 20x/menit ↓
Autoimun
S 38,5
menyerang organ
N 90x/menit
tubuh
Adanya stomatitis
↓
di mukosa mulut
SLE
↓
menyerang hati
↓
kesalahan sintesa zat
yang dibutuhkan
tubuh
↓
perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
Ds: Genetic, lingkungan, Keletihan
 Nyeri pada sendi hormone, obat
dan bagian yang tertentu
mengalami ↓
kemerahan Produksi autoimun
Klien berlebih
mengeluhkan ↓
mudah lelah Autoimun
ketika beraktivitas menyerang organ
Do: tubuh
Klien terlihat ↓
menahan nyeri SLE
TD 110/80 ↓
mmHg menyerang darah
RR 20x/menit ↓
Hb menurun
S 38,5
↓
N 90x/menit
Suplai oksigen
menurun
↓
ATP menurun
↓
Keletihan
Ds: Genetic, lingkungan, Gangguan integritas
Nyeri pada sendi hormone, obat kulit
dan bagian yang tertentu
mengalami ↓
kemerahan Produksi autoimun
Do: berlebih
TD 110/80 ↓
mmHg Autoimun
RR 20x/menit menyerang organ
 tubuh
S 38,5
↓
N 90x/menit
SLE
Kulit kering dan
↓
kemerahan
menyerang kulit
↓
kerusakan integritas
kulit
Ds: Genetic, lingkungan, Gangguan mobilitas
Nyeri pada sendi hormone, obat fisik
dan bagian yang tertentu
mengalami ↓
kemerahan Produksi autoimun
Do: berlebih
Klien terlihat ↓
menahan nyeri Autoimun
TD 110/80 menyerang organ
mmHg tubuh
RR 20x/menit ↓
SLE
S 38,5
↓
N 90x/menit
arthritis
↓
gangguan mobilitas
fisik
Ds: Genetic, lingkungan, Gangguan citra
Klien mengatakan hormone, obat tubuh
malu terhadap tertentu
kemerahan pada ↓
pipi dan leher Produksi autoimun
Do: berlebih
 TD 110/80 ↓
mmHg Autoimun
RR 20x/menit menyerang organ
tubuh
S 38,5
↓
N 90x/menit
SLE
Klien menunduk
↓
saat memasuki
menyerang kulit
UGD
↓
kerusakan integritas
kulit
↓
Gangguan citra
tubuh (body image)

c. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-
psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, arthritis)
2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan inflamasi
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri pada sendi
4. Kelelahan berhubungan dengan kondisi fisik yang buruk karena
suatu penyakit
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan deficit imunologi
6. Gangguan body image berhubungan dengan penyakit kronis
Rencana Keperawatan
Nama Klien : Ny. Y
Norek : 443279

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional
Tanggal : 12 Februari Tanggal : 12 Februari 2020 Tanggal : 12 Februari 2020 Tanggal : 12 Februari 2020
2020
1. Nyeri kronis berhubungan Tupan : 1. Observasi TTV 1. Bermanfaat dalam
dengan ketidak mampuan Setelah dilakukn tindakan mengevaluasi,
fisik-psikososial kronis keperawatan 2x24 jam menentukan pilihan
(metastase kanker, injuri diharapkan nyeri kronis dapat intervensi dan
neurologis, arthritis) teratasi dengan kriteria hasil : menentukan
Ds: 1. Tidak ada gangguan efektivitas nyeri
Nyeri pada sendi dan tidur 2. Monitor kapuasan 2. Mengetahui tingakat
bagian yang mengalami 2. Tidak ada gangguan pasien terhadap nyeri pada klien
kemerahan konsentrasi manajemen nyeri
Do: 3. Tidak ada gangguan 3. Tingkatkan istirahat 3. Agar klien istirahat
1. Klien terlihat hubungan dan tidur yang dan tidurnya
menahan nyeri interpersonal adekuat tercukupi
 2. Anoreksia 4. Tidak adanya ekspresi 4. Kelola antianalgesik 4. Agar nyerinya
3. Menahan napas menahan nyeri dan berkurang
4. TD 110/80 mmHg ungkapan secara 5. Jelaskna pada klien 5. Supaya klien
5. RR 20x/menit verbal penyebab nyeri mengetahui penyebab

6. S 38,5 5. Tidak ada tegangan nyerinya tersebut

7. N 90x/menit otot 6. Lakukan tehnik 6. Agar pasien merasa

Tupen : nonfarmakologis nyaman
Setelah dilakukan tindakan (relaksasi, masase
1x24 jam klien dapat punggung)
mengatasi nyeri kronisnya
dengan kriteria hasil :
1. Klien dapat tertidur
2. Nyeri pada klien
berkurang
3. Klien tampak rileks

2. Peningkatan suhu tubuh Tupan : 1. Monitor suhu 1. Agar mengetahui

berhubungan dengan Setelah dilakuan tindakan sesering mungkin suhu tubuh klien
inflamasi 2x24 jam diharapkan 2. Berikan antipiretik 2. Agar suhu tubuhnya
Ds: peningkatan suhu tubuh dapat sesuai advis dokter turun
Klien mengeluhkan teratasi dengan kriteria hasil: 3. Berikan cairan 3. Supaya cairan tubuh
demam 1. Suhu tubuh dalam intravena klien terpenuhi
Do: 4. Kompres klien pada 4. Agar pembulu darah
batar normal 36-37
1. S 38,5 lipat paha dan aksila melebar untuk

2. Kulit kemerahan mempermudah

2. Tidak ada perubahan
3. Kulit terasa panas pengeluaran panas
warna kulit dan tidak
dari tubuh
ada pusing, klien
5. Anjurkan klien 5. Agar klien tidak
merasa nyaman
memakai pakaian gerah dengan suhu
Tupen :
yang tipis/menyerap tubuhnya
Setelah dilakukan tindakan
keringat
1x24 jam klien dapat
mengatasi peningkatan suhu
tubuhnya dengan kriteria hasil
:
1. Suhu tubuh berangsur
mulai normal
2. Tampak ada
 perubahan warna kulit
dan tidajk pusing,
klien mulai tampak
nyaman
3. Gangguan mobilitas fisik Tupan : 1. Monitor vital sign 1. Mengetahui respon
berhubungan dengan nyeri Setelah dilakuan tindakan sebelum/sesudah klien terhadap latihan
pada sendi 2x24 jam diharapkan latihan dan lihat yang diberikan
Ds: gangguan mobilitas fisik dapat respon pasien saat
Nyeri pada sendi dan teratasi dengan kriteria hasil : latihan
bagian yang mengalami 1. Klien meningkat 2. Bantu klien untuk 2. Agar ada pergerakan
kemerahan dalam aktivitas fisik menggunakan di otot da sendi klien
Do: 2. Mengerti tujuan dari tongkat saat berjalan
1. Klien mengatakan peningkatan mobilitas dan cegah terhadap
nyeri ketika 3. Memverbalisasikan cedera
berjalan perasaan dalam 3. Ajarkan klien atau 3. Untuk memenuhi
2. Kesulitan meningkatkan tenaga kesehatan lain kebutuhan aktivitas
merubah posisi kekuatan dan tentang tehnik klien
3. Keterbatasan kemampuan berpindah ambulasi
motoric kasar dan 4. Mempergerakan 4. Kaji kemampuan 4. Untuk mengetahui
 halus pengunaan alat bantu klien dalam kemampuan
4. Keterbatasan mobilisasi mobilisasi mobilisasi klien
ROM Tupen : 5. Latih klien dalam 5. Agar klien dapat
5. Gerakan sangat Setelah dilakuan tindakan 1x2 pemenuhan memenuhi
lambat dan tidak jam klien dapat mengatasi kebutuhan ADLs kebutuhannya secara
terkondisi mobilitas fisiknya dengn secara mandiri sesuai mandiri
kriteria hasil : kemampuan
1. Klien mulai meningkat 6. Ajarkan klien 6. Agar klien
dalam aktivitas fisik bagaimana merubah mengetahui posis
2. Mulai mengerti tujuan posisi dan berikan yang dibutuhkan oleh
dari peningkatan bantuan jika dirinya
mobilitas diperlukan
3. Mulai
memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan berpindah
4. Mulai mempergerakan
 pengunaan alat bantu
mobilisasi

4. Kelelahan berhubungan Tupan : 1. Monitor lokasi 1. Untuk mengetahui

dengan kondisi fisik yang Setelah dilakukan tindakan ketidak nyamanan ketidak nyamanan
buruk karena suatu penyakit 2x24 jam diharapkan atau nyeri selama pada klien
Ds: kelelahan dapat teratasi bergerak dan
1. Nyeri pada sendi dengan kriteria hasil : aktivitas 2. Untuk mengetahui
dan bagian yang 1. Kemampuan aktivitas 2. Monitor intake nutrisi nutrisi klien terpenuhi
mengalami adekuat atau tidak
kemerahan 2. Mempertahankan 3. Agar tenaga medis
2. Klien nutrisi adekuat 3. Instruksikan pada mengetaui hal-hal
mengeluhkan 3. Keseimbangan klien untuk mencatat yang membuat klien
mudah lelah aktivitas dan istirahat tanda dan gejala kelelahan
ketika beraktivitas 4. Menggunakan tehnik kelelahan 4. Agar klien
Do: energy konservasi 4. Jelaskan pada klien mengetahui hubungan
1. Penurunan 5. Mempertahankan hubungan kelelahan kelelahannya dengan
kemampuan interaksi sosial dengan proses penyakitnya
2. Ketidak mampuan 6. Mengidentifikasi penyakit 5. Agar nutria klien
 mendapatkan energy faktor fisik dan 5. Kolaborasi dengan terpenuhi dank lien
sesudah tidur psikologis yang ahli gizi tentang cara berenergi
3. Kurang energy menyeabbkan meningkatkan intake
4. Ketidakmampuan kelelahan makanan tinggi
untuk 7. Mempertahankan energy 6. Aagar klien merasa
mempertahankan kemampuan untuk 6. Anjurkan klien rileks dan tidak
aktivitas konsentrasi melakukan yang kelelahan
Tupen : meningkatkan
Setelah dilakukan tindakan relaksasi
1x24 jam klien dapat
mengatasi kelelahannya denga
kriteria hasil :
1. Mulai mampu
beraktivitas yang
adekuat
2. Mulai
mempertahankan
nutrsi adekuat
3. Mulai bisa
 menyeimbangkan
aktivitas dan istirahat
4. Bisa menggunakan
teknik energy
5. Bisa mempertahankam
interaksi social
6. Bisa mengindentifikasi
faktor fisik dan
psikologis yang
menyebabkan
kelelahan
7. Bisa mempertahankan
kemampuan untuk
konsentasi

5. Kerusakan integritas kulit Tupan : 1. Anjurkan klien untuk 1. Agar tidak ada
berhubungan dengan deficit Setelah dilakuan tindakan menggunakan tekanan terhadap luka
imunologi 2x24 jam diharapkan pakaian yang longgar klien
Ds: kerusakan integritas kulit 2. Jaga kebersihan kulit 2. Untuk tidak
 Nyeri pada sendi dan dapat teratasi dengan kriteria agar tetap bersih dan terjadinya infeksi
bagian yang mengalami hasil : kering
kemerahan 1. Intergritas kulit yang 3. Mobilisasi klien 3. Agar luka pada klien
baik bisa (ubah posisi klien) tidak tertekan dengan
Do: dipertahankan (Sensai, setiap dua jam sekali posisi yang menetap
1. Gangguan pada elastisitas, 4. Monitor kulit akan 4. Untuk mengetahui
bagian tubuh temperature, hidrasi, adanya kemerahan adanya kemerahan
2. Kerusakan lapisan pigmentasi) pada kulit klien
kulit 2. Tidak ada luka/lesi 5. Oleskan lotion atau 5. Agar kulit klien
3. Gangguan pada kulit minyak pada daerah lembab
permukaan kulit 3. Perfusi jaringan baik yang tertekan
4. Menunjukkan 6. Memandikan klien 6. Supaya klien bersi
pemahaman dalam dengan sabun dan air dan terhindar dari
proses perbaikan kulit hangat bakteri atau virus
dan mencegah 7. Observasi luka: 7. Bermanfaat untuk
terjadinya cedera lokasi, dimensi, mengetahui luka yang
berulang kedalaman luka, ada padaa klien
5. Mampu melindungi karakteristik, warna
kulit dan cairan, granulasi,
 mempertahankan jaringan nekrotik,
kelembaban kulit dan tanda infeksi lokal,
perawatan alami formasi traktus
6. Menunjukkan 8. Ajarkan pada 8. Agar keluarga
terjadinya proses keluarga tentang luka menetahui cara
penyembuhan luka dan perawatan luka perawatan luka
Tupen : 9. Lakukan tehnik 9. Agar luka klien cepat
Setelah dilakukan tindakan perawatan luka sembuh
1x24 jam klien dapat dengan steril
mengatasi kerusakan
integritas kulitnya dengan
kriteria hasil :
1. Integritas kulit yang
mulai membaik
2. Klien paham dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cedeera
ulang
 3. Proses penyembuhan
luka/lesi pada kulit
4. Perfusi jaringan yang
mulai membaik
5. Mulai mampu
melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembapan kulit dan
perawatan alami
6. Gangguan body image Tupan : 1. Kaji secara verbal 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan dan nonverbal respon respon klien terhadap
penyakit kronis 2x24 jam diharapkan klien terhadap tubuhnya
Ds: gangguan body image dapat tubuhnya
Klien mengatakan malu teratsi dengan kriteria hasil : 2. Jelaskan tentang 2. Supaya klien
terhadap kemerahan pada 1. Body image positif pengobatan, mengetahui tentangg
pipi dan leher 2. Mampu perawatan, kemajuan penyakitnya
Do: mengidentifikasi dan prognosis
1. Perubahan actual kekuatan personal penyakit
struktur dan 3. Mendeskripsikan 3. Dorong klien 3. Agar klien
termotivasi
 fungsi tubuh secara factual mengungkapkan 4. Agar klien dapat
2. Kehilangan perubahan fungsi perasaannya beradaptsi seperti
bagian tubuh tubuh 4. Fasilitasi kontak biasa dengan orang
3. Bagian tubuh 4. Mempertahankan dengan individu lain lain
tidak berfungsi interaksi social dalam kelompok
Tupen : kecil
Setelah dilakuan tindakan
1x24 jam klien dapat
mengatasi gangguan integritas
kulitnya dengan kriteria hasil :
1. Body image yang
mulai membaik
2. Mulai mampu
mengidentifikasi
kekuatan personal
3. Mulai bisa
mendeskrpsikan secara
faktuak perubahan
fungsi tubuh
 4. Bisa mempertahankan
interaksi sosial
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien :

No. Rekam medis :

Ruang rawat :

Tgl Kode Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf

NDx

Rabu, 12 1 07-00-14.00 1. Operan dinas (07.00)

Februari (Shift Pagi)
2020 2. Observasi TTV (07.30)

Respon : klien dapan diajak bekerja sama

Hasil : TD 110/80 mmHg, Suhu 37,5°c, Nadi 60x/menit, RR 19x/menit

3. Mengkaji tingkatan nyeri pasien (08.00)

Respon: Klien tampak meringis

Hasil : tingkatan nyeri klien 6:10

4. Mengkaji istirahat dan tidur pasien (08.30)

 Respon : Klien mengeluh sulit tidur

Hasil : Klien mengalmai gangguan saat tidur

5. Menjelaskan kepada pasien penyebab nyeri (10.00)

Respon : Klien dapat diajak bekerja sama dan menyimak apa yang dkatakan
perawat

Hasil : Klien mengatakan sudah tau penyebab nyeri

6. melakukan tindakan massae punggung pada pasien (11.00)

Respon : Klien tampak tenang

Hasil : Klien mengatakan sangat nyaman

7. mengevaluasi pemahaman pasien dan keluarga tentag manajemen

nyeri(12.00)

Respon : Klien dan keluarga dapat diajak kerja sama dan memyimak

Hasil : Klien dan keluarga menjadi paham mengenai manajemen nyeri

1. Operan dinas (14.00)

14.00-20.00 2. Memeriksa suhu tubuh pasien (14.30)
(shift siang) Respon : Klien dapat diajak bekerja sama

Hasil : Suhu 37,5°c

3. memberikan antipiretik sesuai dengan advice dokter (15.00)

Respon : Klien dapat bekerja sama dengan baik

Hasil : Klien merasa lebih nyaman

4. memberikan cairan intravena (15.30)

Respon: Klien tampak tenang

Hasil : cairan tubuh klien terpenuhi

5. melakukan kompres pada lipatan paha dan aksila pasien ( 16.00)

Respon: Klien dapat bekerja sama dengan baik

Hasil: Klien mengatakan sangat nyaman

6. menganjurkan pada pasien menggunakan pakaian yang tipis dan

menyerap keringat ( 17.00)

1. operan dinas (20.00)

20.00-07.00
( shift malam) 2. memonitor vital sign sebelum/ sesudah latihan (21.00)

Respon:

Hasil :

3. mengajarkan kepada klien tekhnik ambulansi ( 21.15)

Respon : Klien dapat di ajak bekerja sama

Hasil : Klien mengatakan merasa lebih baik

4. mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi (22.00)

Respon: Klien tidak tampak nyeri

Hasil : Klien mengatakan sudah mulai nyaman dalam mobilisasi

5. melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri (23.00)

Respon: klien tampak tenang

Hasil : klien dapat memenuhi kebutuhannya secara mandiri

6. mengajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika

diperlukan. (05.00)
Kamis , 13 07.00-14.00
Februari
2020 (shift pagi)

1. operan dinas (07.00)

2. Monitor lokasi ketidak nyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas
(08.00)
Respon: Klien daapat diajak bekerja sama
Hasil : ketidak nyamanan pada klien telah diketahui

3. memonitor intake nutrisi (09.00)

Respon: klien dapat diajak bekerja sama
Hasil: nutrisi klien terpenuhi

4. Instruksikan pada klien untuk mencatat tanda dan gejala kelelahan (10.00)
 Respon: klien bekerja sama dengan baik

Hasil: tenaga medis mengetaui hal-hal yang membuat klien kelelahan

5. Jelaskan pada klien hubungan kelelahan dengan proses penyakit (11.00)

Respon: klien menyimak kata2 perawat dengan baik
Hasil: klien mengetahui hubungan kelelahan dengan proses penyakit

6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan

tinggi energy ( 12.00)
Respon:
Hasil : nutria klien terpenuhi dank lien berenergi

7. mengajurkan klien melakukan relaksasi (13.00)

14.00-20.00 Respon : klien tampak temang
Hasil: klien mengatakan merasa sangat nyaman
(Shift Siang)

1. Operan dinas (14.00)

2. memonitor adanya kemerahan pada kulit (15.00)

Respon: klien dapat bekerja sama
 Hasil : ada kemerahan pada kulit

3. Oleskan lotion pada kulit yang kemerahan (16.00)

Respon: klien tampak tenang
Hasil: kemerahan berkurang
4. memandikan klien dengan air hangat (16.30)
Respon: klien merasa tenang
Hasil : klien mengatakan sangat nyaman

5. Observasi luka ( 17.00)

Respon : klien dapat diakak bekerja sama
Hasil :luka kotor
6.mengajarkan pada keluarga tentang perawatan luka (18.00)
Respon: Keluarga menyimak dengan baik
Hasil: keluarga memahami perawatan luka

7. melakukan perawatan luka dengan steril (19.00)

Respon: klien tampak temamg
Hasil :luka bersih

20.00- 07.00

( Shift Malam)
1. Operan dinas (20.00)

2. mengkaji secara verbal maupun non verbal respon pasien terhadap

tubuhnya (20.15)
Respon: klien tenang
Hasil: respon telah diketahui

3. memberikan informasi kepada klien dan keluarga tentang pengobatan,

perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit.( 20.40)
Respon: klien dan keluarga menyimak dengan baik
Hasil : klien dan keluarga menjadi paham

4 mengevaluasi kembali pemahaman klien dan keluarga tentang

penyakitnya.(21.30)
Respon : kliem dan keluarga dapat bekerja sama dengan baik
Hasil: klien dan keluarga sudah sangat paham