Oleh:
Khasiat obat
Kontraindikasi
Waktu pemakaian
( Rahmi Oktari )
( )
SIPA 3105064
FORM KONSELING OBAT PASIEN
I. DATA PASIEN
Nama Pasien : No. RM :
Jenis kelamin : Nama Dokter :
Umur :
Berat / Tinggi badan :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Telp :
Kondisi Khusus : Hamil
Anak-anak
Ibu Menyusui Lansia
II. PERENCANAAN PASIEN
Riwayat Penyakit :
Riwayat Keluarga :
Riwayat Pengobatan :
Alergi :
Parameter Hasil
( Rahmi Oktari ) ( )
SIPA : 3105064