FORM A.

PAS FOTO 3X4

BIODATA MAHASISWA

JENIS KELAMIN

NAMA LENGKAP
AGAMA

GOLONGAN DARAH

TEMPAT & TANGGAL LAHIR

SUKU BANGSA

IPK
PERGURUAN TINGGI

FAKULTAS & JURUSAN

ALAMAT LENGKAP (SESUAI

KTP)

ALAMAT LENGKAP
(DOMISILI SAAT INI)

FB/ TWITTER/
NO.TELEPON/HP ALAMAT EMAIL
INSTAGRAM
KONTAK PERSONAL

BAPAK

NAMA LENGKAP
IBU

MINAT & BAKAT

KETERAMPILAN HIDUP

POTENSI DIRI

1
AKTIVITAS SOSIAL YANG BIASA &
BISA DILAKUKAN DI WILAYAH
TINGGAL/KAMPUS 2

APAKAH ANDA SIAP BERPERAN DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA

BERSEDIA/TIDAK * ALASAN :
(CORET SALAH SATU)
SARAN-SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS PENERIMA SEMARANG, JANUARI 2017
BEASISWA BANK INDONESIA

meterai 6000

(TTD & NAMA LENGKAP)

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN :
1. MENGIKUTI DAN MEMATUHI SEGALA PERSYARATAN, PERATURAN, KETENTUAN DAN ARAHAN YANG BERLAKU DALAM
PROGRAM BEASISWA BANK INDONESIA
2. MENJAGA NAMA BAIK BANK INDONESIA SERTA BERKONTRIBUSI DALAM PENGELOLAAN GENERASI BARU INDONESIA DAN
BERPERAN AKTIF DALAM KEGIATAN-KEGIATAN YANG DISELENGGARAKAN OLEH BANK INDONESIA SEBAGAI BENTUK TANGGUNG
JAWAB MORAL SEBAGAI INSAN AKADEMIS YANG BERKARAKTER

BIODATA INI HARUS DIISI DENGAN LENGKAP DAN DIKEMBALIKAN KE PANITIA PENERIMAAN