LAMPIRAN 3

Kuesioner
Nama :................................ Kode :
Umur :................................
Jenis Kelamin : L / P
Lama Terdiagnosa : < 5 Tahun 5 – 10 Tahun > 10 Tahun
Pekerjaan : PNS Swasta Wiraswasta Tani Pelajar Lain-lain ......
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah SD SMP SMA Perguruan Tinggi
Komplikasi : Ada: Retinopati Nefropati Neuropati
Penyakit Kardiovasikuler
Tidak ada

No Pernyataan Tidak Jarang Sering Selalu

Pernah
1 Saya berolahraga di tempat
kebugaran.
2 Saya mengikuti lomba cabang
olahraga di tingkat daerah
3 Selama di tempat kerja saya
hanya duduk
4 Selama di tempat kerja saya
hanya berdiri
5 Saya berangkat ke tempat kerja
dengan berjalan kaki
6 Selama di sekolah/tempat kerja,
Saya mengangkat beban berat.
7 Selama saya kerja, saya kadang
lelah secara fisik
8 Selama saya kerja saya kadang
berkeringat
9 Selama waktu senggang, Saya
Berolahraga.
10 Saya menonton TV selama
waktu senggang
11 Selama waktu senggang, Saya
berjalan jalan.
12 Selama waktu senggang, Saya
bermain sepeda
13 Saat berolahraga saya kadang
berkeringat
No Pernyataan < 1 1-2 2-3 3-4 > 4
jam jam jam jam jam
14 Ketika saya berolahraga, olahraga
pertama yang sering saya lakukan
selama
15 Ketika saya berolahraga, olahraga kedua
yang sering saya lakukan selama.

No Pernyataan < 1 1-3 4-6 7-9 > 9

bulan bulan bulan bulan bulan
16 Ketika saya berolahraga,
olahraga pertama yang sering
saya lakukan dalam beberapa
bulan.
17 Ketika saya berolahraga,
olahraga kedua yang sering saya
lakukan dalam beberapa bulan.

No Pernyataan <5 5-15 15-30 30-45 > 45

menit menit menit menit menit
18 Saya menggunakan waktu
berjalan atau bersepeda ketika
waktu luang dalam sehari
selama.

No Pernyataan Sangat Berat Sama Ringan Sangat

berat ringan
19 Bila dibandingkan dengan
orang yang sebaya dengan
saya. Aktifitas saya
tergolong.
20 Bila dibandingkan dengan
orang yang sebaya dengan
saya. Aktifitas saya di waktu
senggang tergolong.