RI8i.3 Rev.

02/2018
PEMERINTAH PROVINSI KALIMAMTAN UTARA Nama :
DINAS KESEHATAN Tanggal Lahir :
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN No RM :
Jl. Pulau Irian No.01 Kotak Pos 180 No. Telp. (0551) 21166 Fax: 21720
Website : rsudtarakan.kaltaraprov.go.id;Email : rsudtarakan.kaltara@gmail.com
TARAKAN 77131
Tempel label pasien di sini
PENCEGAHAN PASIEN JATUH GERIATRI DPJP : RUANG:
( GERIATRIC ONTARIO MODIFIED STRATIFY) PPJP : KELAS:
HITUNGLAH SKOR RESIKO JATUH PADA SAAT :
PASIEN RAWAT INAP , TERJADI PERUBAHAN KONDISI / TERAPI YANG MENIMBULKAN RISIKO JATUH,
PASIEN DITRANSFER DARI UNIT LAIN, PERGANTIAN SHIFT ATAU SETELAH PASIEN JATUH
Resiko tinggi (RT) : 17 sampai 30 Note: Berilah tanda check list(√) pada kolom yang dipilih

Resiko sedang (RS) S: 6 sampai 16

Resiko rendah (RR) k: 0 sampai 5
r Tanggal Tanggal Tanggal
i
n
Parameter i Skrining Jawaban Keterangan Nilai Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
n
g

1 Riwayat jatuh sebab Apakah pasien datang ke Ya / Tidak

apapun rumah sakit karena jatuh
Salah satu jawaban
Jika tidak, apakah pasien
ya = 6
mengalami jatuh dalam 2 Ya / Tidak
bulan terakhir ini?
2 Status mental Apakah pasien dilirium/
(tidak dapat membuat
keputusan , pola pikir tidak Ya / Tidak
terorganisir, gangguan
daya ingat) Salah satu jawaban
ya = 14
Apakah pasien mengalami Ya / Tidak
agitasi? (ketakutan,
gelisah, cemas)
3 Penglihatan Apakah pasien memakai Ya / Tidak
kacamata?
Salah satu jawaban
Apakah pasien mengalami Ya / Tidak
ya = 1
glaukoma, katarak,atau
degenerasi makula

4 Kebiasan berkemih Apakah terdapat Ya / Tidak

perubahan perilaku
berkemih? (frekuensi, Salah satu jawaban
urgensi, inkotinensia, ya = 2
nokturia)
5 Transfer (dari tempat Mandiri (boleh 0
tidur ke kursi dan menggunakan alat bantu
kembali ke tempat jalan)
Memerlukan sedikit
tidur) bantuan (1 orang) dalam 1
pengawasan
2
Memerlukan bantuan yang
Jumlahkan nilai
nyata (2 orang)
Tidak dapat duduk dengan transfer dan
3 mobilitas. Jika Nilai
seimbang perlu bantuan
total 0 – 3, maka skor 0
Nilai total 4 -6
6 Mobilitas Mandiri (boleh 0
maka skor = 7
menggunakan alat bantu
jalan)
Berjalan dengan bantuan 1 1
orang (verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasai 3
SKOR TOTAL

Lingkari golongan skor resiko jatuh setelah penilaian RT / RT / RT / RT / RT / RT / RT / RT / RT /

Lingkari bila pasien bed rest total (BRT) RS / RS / RS / RS / RS / RS / RS / RS / RS /
Bed rest total : bergantung pada perawat/bidan sepenuhnya RR RR RR RR RR RR RR RR RR
Resiko tinggi/RT + bed rest total / BRT = Resiko Rendah / RR BRT BRT BRT BRT BRT BRT BRT BRT BRT
Dokter meminta untuk pencegahan resiko jatuh + nilai skor berapapun = RT RT RT RT RT RT RT RT RT RT
Nama Perawat/Bidan
Paraf
 Ri8I.1 Rev. 02/2018
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA Nama :
DINAS KESEHATAN Tanggal lahir :
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN :No.RM :
Jl. Pulau Irian No:01 Kotak Pos 180 Telp. (0551) 21166, Fax. 21720 :
Tempel label pasien di sini
TARAKAN 77131
PENCEGAHAN PASIEN JATUH ANAK DPJP : RUANG :
(HUMPTY DUMPTY SCALE) PPJP : KELAS :
HITUNGLAH SKOR RESIKO JATUH PADA SAAT :
PASIEN MASUK RAWAT INAP, TERJADI PERUBAHAN KONDISI / TERAPI YANG MENIMBULKAN RESIKO JATUH , PASIEN
DITRANSFER DARI UNIT LAIN, PERGANTIAN SHIFT ATAU SETELAH PASIEN JATUH
Resiko tinggi (RT) : 12 atau lebih Note: Berilah tanda check list(√) pada kolom yang dipilih
Resiko rendah (RR) : 7 sampai 11
Tanggal Tanggal Tanggal

PENILAIAN SKOR JATUH Skor

Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam

< 3 Tahun 4
3 – 7 Tahun 3
Umur
8 – 13 Tahun 2
14 – 18 Tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologis 4

Gangguan Oksigenisasi
(Pernapasan, Anemia, dehidrasi, 3
Diagnosis sinkop, Anoreksia, sakit kepala)

Kelemahan fisik / kelainan psikis 2

SKOR NILAI JATUH

Diagnosis lain 1
Tidak memahami keterbatasan 3
Gangguan Kognitif Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur
4
saat bayi / anak
Menggunakan alat bantu
3
(box/mebel)
Lingkungan
Pasien di tempatkan di tempat
2
tidur
Pasien berada diluar area ruang
1
perawatan
Respon terhadap
pembedahan /sedasi < 24 jam /< 48 jam/> 48 jam 3/2/1
/anestesi

Penggunaan multiple : Sedatif,

Hipnotik, Barbiturat, Phenotiazim,
3
Antidepresan, pencahar, diuretik,
Penggunaan Obat narkotik

Salah satu obat diatas 2

Pengobatan lain 1

SKOR TOTAL
Lingkari golongan skor resiko jatuh setelah penilaian RT / RT / RT / RT / RT / RT / RT / RT / RT /
Lingkari bila pasien Bed Rest Total (BRT) RS / RS / RS / RS / RS / RS / RS / RS / RS /
Bed rest total: bergantung pada perawat/bidan sepenuhnya RR RR RR RR RR RR RR RR RR
Resiko tinggi /RT + Bed rest total /BRT = Resiko Rendah / RR BRT BRT BRT BRT BRT BRT BRT BRT BRT
Dokter meminta untuk pencegahan resiko jatuh + nilai skor berapapun =
RT RT RT RT RT RT RT RT RT RT

Nama perawat/bidan penilai

Paraf
 Rl8i.2 Rev. 02/2018
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA Nama :
DINAS KESEHATAN Tanggal :
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN lahir
No.RM : :
Jl. Pulau Irian No:01 Kotak Pos 180 Telp. (0551) 21166, Fax. 21720 :
Tempel label pasien di sini
TARAKAN 77131
PENCEGAHAN PASIEN JATUH DEWASA DPJP : RUANG :
(MORSE FALL SCALE) PPJP : KELAS :
HITUNGLAH SKOR RESIKO JATUH PADA SAAT :
PASIEN MASUK RAWAT INAP,TERJADI PERUBAHAN KONDISI / TERAPI YANG MENIMBULKAN RISIKO JATUH,
PASIEN DITRANSFER DARI UNIT LAIN , PERGANTIAN SHIFT ATAU SETELAH PASIEN JATUH

Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih Note: Berilah tanda check list(√) pada kolom yang dipilih
Resiko sedang (RS) : 25 sampai 50
Resiko rendah (RR) : 0 sampai 24
Tanggal Tanggal Tanggal

PENILAIAN SKOR JATUH Skor Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam

Jatuh satu kali atau lebih,

Riwayat jatuh
baru atau dalam kurun 25
sebab apapun
waktu 3 bulan terakhir

Mempunyai Diagnose sekunder 15

Berpegangan pada benda

di sekitar : Meja, kursi, 30
Alat bantu dinding, dll
SKOR NILAI JATUH

Menggunakan Kruk, 15
tongkat, tripod, dll
Terpasang infus/ Terapi intra vena kontinyu / 20
heparin / pengencer darah
Ada gangguan
(pincang/diseret) / sulit 20
berdiri dari kursi
Gaya berjalan
Lemah 10

Normal 0

Konfusi / tidak menyadari 15

keterbatasan diri
Status Mental
Dimensia /keterbatasan 15
daya ingat

SKOR TOTAL

Lingkari golongan skor resiko jatuh setelah penilaian RT / RT / RT / RT / RT / RT / RT / RT / RT /

Lingkari bila pasien Bed Rest Total (BRT) RS / RS / RS / RS / RS / RS / RS / RS / RS/

Bed rest total: bergantung pada perawat/bidan

RR RR RR RR RR RR RR RR RR
sepenuhnya
Resiko tinggi /RT + Bed rest total /BRT = Resiko
BRT BRT BRT BRT BRT BRT BRT BRT BRT
Rendah / RR
Dokter meminta untuk pencegahan resiko jatuh + nilai
skor berapapun = RT RT RT RT RT RT RT RT RT RT

Nama perawat/bidan penilai

Paraf
 HITUNGLAH SKOR RESIKO JATUH PADA SAAT :
PASIEN MASUK RAWAT INAP,TERJADI PERUBAHAN KONDISI / TERAPI YANG
MENIMBULKAN RISIKO JATUH ,PASIEN DITRANSFER DARI UNIT LAIN , PERGANTIAN SHIFT
ATAU SETELAH PASIEN JATUH

Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih

Resiko sedang (RS) : 25 sampai 50
Resiko rendah (RR) : 0 sampai 24
SKOR NILAI JATUH

PENILAIAN SKOR Tanggal Tanggal

JATUH Skor
Jam Jam Jam Jam Jam

Riwayat Jatuh 25
jatuh satu kali
sebab atau
apapun lebih,
baru
atau
dalam
kurun
waktu 3
bulan
terakhir

Mempunyai 15
Diagnose
sekunder
Alat Berpega 30
bantu ngan
pada
benda
di
sekitar :
Meja,
kursi,
dinding,
dll

Menggu 15
nakan
Kruk,
tongkat,
tripod,
dll
Terpasang infus/ 20
Terapi intra vena
kontinyu /
heparin /
pengencer darah
Gaya Ada 20
berjalan ganggu
an
(pincan
g/diseret
) / sulit
berdiri
dari
kursi

Lemah 10
Normal 0
Status Konfusi 15
Mental / tidak
menyad
ari
keterbat
asan diri

Dimensi 15
a
/keterba
tasan
daya
ingat
SKOR TOTAL
Lingkari golongan skor resiko jatuh RT / RT / RT / RT / RT /
setelah penilaian RS / RR RS / RR RS / RR RS / RR RS / RR
Lingkari bila pasien Bed Rest Total
(BRT)
Bed rest total bergantung pada BRT BRT BRT BRT BRT
perawat sepenuhnya
Resiko tinggi /RT + Bed rest total /BRT
= Resiko Rendah / RR
Dokter meminta untuk pencegahan
resiko jatuh + nilai skor berapapun =
RT RT RT RT RT RT
Nama perawat penilai

Paraf
ANG
ERGANTIAN SHIFT

Tanggal

Jam
RT /
RS / RR

BRT

RT
 TATALAKSANA PENCEGAHAN PASIEN RISIKO
Beri tanda √ pada tindakan yang dilakukan, Risiko Tinggi dan Risiko Sedang interven
Tgl
Intervensi pencegahan pasien jatuh Shift Pagi Siang Malam
Jam
RISIKO RENDAH
1 Sarankan untuk minta bantuan
2 Tempatkan bel panggilan dalam
jangkauan pasien (bila tersedia
3 Lakukan orientasi ruangan kepada pasien
dan keluarga
4 Tempatkan benda-benda milik pasien
dalam jangkauan pasien
5 Pastikan tempat tidur dalam posisi
rendah dan terkunci
6 Pastikan celana panjang/sarung pasien
diatas mata kaki
7 Pasangkan pengaman sisi tempat tidur

8 Pastikan cahaya diruangan cukup terang

(disesuaikan kebutuhan pasien)
9 Pantau status mental pasien
10 Pantau efek obat-obatan yang digunakan
pasien

Lakukan edukasi pencegahan jatuh

11 kepada pasien dan keluarga pasien

RISIKO SEDANG
1 Lakukan semua penatalaksanaan
risiko rendah

2 Pasangkan pada gelang identitas

klip risiko jatuh (klip kuning)
Pasang tanda risiko jatuh pada
3 tempat tidur pasien (warna
kuning)
 Pasang tanda risiko jatuh pada
3 tempat tidur pasien (warna
kuning)

Pastikan alas kaki pasien anti

4 licin dan lantai ruangan dalam
keadaan tidak licin
Tawarkan bantuan ke kamar
5 mandi/ gunakan pampers/
pispot

RISIKO TINGGI
1 Lakukan semua penatalaksanaan
risiko rendah

2 Pasangkan pada gelang identitas

klip risiko jatuh (klip kuning)
Pasang tanda risiko jatuh pada
3 tempat tidur pasien (warna
kuning)

Pastikan alas kaki pasien anti

4 licin dan lantai ruangan dalam
keadaan tidak licin
Tawarkan bantuan ke kamar
5 mandi/ gunakan pampers/
pispot
Libatkan keluarga dalam
6 mobilisasi
7 Kunjungi dan monitoring pasien
setiap 4 jam

Nama Perawat

Paraf
N RISIKO JATUH RAWAT INAP
iko Sedang intervensi minimal dilakukan setiap 4 jam

Malam Pagi Siang Malam

DAH

ANG
GGI