Lampiran 1.

Jadwal Rencana Kegiatan

Universitas PGRI Madiun

Unit Praktik Pengalaman Lapangan (UPPL)
Jl. Setiabudi No. 85 Telp. (0351) 462986 Madiun 63118

Form PKL.UPPL-01

Jadwal Rencana Kegiatan

Praktik Kerja Lapangan

Nama Instansi : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................
Nama Mahasiswa : ...................................................................................
NPM : ...................................................................................

Waktu/
No Kegiatan Keterangan
Minggu ke
1
2
3
4
5
6
Kolom dan baris dapat disesuaikan di lapangan
Jadwal ini berupa rencana kegiatan yang akan dikerjakan selama PI di Industri

Mengetahui, Madiun,.....................................
Pembimbing Lapangan Mahasiswa PKL,

(...............................) (.....................................)

Menyetujui,
Dosen Pembimbing Lapangan

(.......................................)

Pedoman Praktik Lapangan (PKL) 1

Lampiran 2. Catatan Kegiatan Harian

Universitas PGRI Madiun

Unit Praktik Pengalaman Lapangan (UPPL)
Jl. Setiabudi No. 85 Telp. (0351) 462986 Madiun 63118

Form PKL.UPPL-02

Catatan Kegiatan Harian

Praktik Kerja Lapangan

Hari : ..................................................................................
Tanggal : ..................................................................................
Lama Pelaksanaan : ..................... jam praktik

No Uraian Kegiatan Hasil Keterangan

1
2
3
4
5

Mengetahui, Madiun, .....................................

Pembimbing Lapangan Mahasiswa PKL,
(Dilengkapi dengan stempel basah)

(..................................) (................................)

Menyetujui,
Dosen Pembimbing Lapangan

(........................................)

Pedoman Praktik Lapangan (PKL) 2

Lampiran 3. Lembar Penilaian

Universitas PGRI Madiun

Unit Praktik Pengalaman Lapangan (UPPL)
Jl. Setiabudi No. 85 Telp. (0351) 462986 Madiun 63118

Form PKL.UPPL-03
Lembar Penilaian
Praktik Kerja Lapangan
Nama Instansi :
Alamat :
Nama Mahasiswa :
NPM :
Lama Praktik :
Unit/Bagian :

No Indikator/Aspek Yang Dinilai Nilai Keterangan

1 Kualitas Pekerjaan
2 Kreativitas Kerja
3 Keaktifan
4 Disiplin Kerja
5 Tanggung Jawab
6 Kerjasama
7 Etika
8 Kerapian
Total Nilai
Rata-rata

Keterangan:
A = 81,00 – 100,00 (sangat baik)
B = 71,00 – 80,99 (baik)
C = 57,00 – 70,99 (cukup)
D = 41,00 – 56,99 (kurang)
E = 0,00 – 40,99 (sangat kurang)
Madiun, .....................................
Pembimbing Lapangan
(Tanda tangan dan stempel perusahaan)

( _)
Catatan :
- Nilai dalam bentuk angka
- Mohon dikirim dalam amplop tertutup bersama Kesan dan Rekomendasi (form PI.UPPL 08)

Pedoman Praktik Lapangan (PKL) 3

Lampiran 4. Kesan dan Rekomendasi dari Instansi

Universitas PGRI Madiun

Unit Praktik Pengalaman Lapangan (UPPL)
Jl. Setiabudi No. 85 Telp. (0351) 462986 Madiun 63118

Form PKL.UPPL-04

KESAN DAN REKOMENDASI

INSTANSI TERHADAP MAHASISWA

Nama Instansi : ..........................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................
Nama Pembimbing : ..........................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................
Nama Mahasiswa : ..........................................................................................................
NPM : ..........................................................................................................
Program Studi : ..........................................................................................................
Berdasarkan catatan dan pengamatan kami, mahasiswa tersebut di atas yang
melaksanakan Praktik Kerja Lapangan pada Instansi kami selama ………………….…
minggu, dari tanggal ……………………… s.d.......................................dinyatakan :
 Sangat Memuaskan
 Memuaskan
 Cukup
 Kurang
Selanjutnya, sampai batas akhir masa Praktik Kerja Lapangan mahasiswa tersebut di
atas (tidak mempunyai/mempunyai *) tanggungan pada instansi kami.
Di samping itu, kami memberikan saran-saran sebagai berikut :
1. ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Pembimbing Lapangan,
(Tanda tangan dan stempel perusahaan)

(………….………………………)

Catatan :
 Mohon dikirim dalam amplop tertutup bersama lembar penilaian (form PKL.UPPL 03)
 Beri tanda 
 *) Coret yang tidak perlu

Pedoman Praktik Lapangan (PKL) 4

Lampiran 5. Lembar Penilaian

Universitas PGRI Madiun

Unit Praktik Pengalaman Lapangan (UPPL)
Jl. Setiabudi No. 85 Telp. (0351) 462986 Madiun 63118

Form PKL.UPPL-05

Lembar Penilaian
Laporan Praktik Kerja Lapangan

Nama Instansi : .................................................................................

Alamat : .................................................................................
Nama Mahasiswa : .................................................................................
NPM : .................................................................................
Lama Praktik :.................................................................................
Unit/Bagian :.................................................................................

No Indikator/Aspek Yang Dinilai Nilai Keterangan

1 Sistematika laporan Bobot nilai 20%
2 Kelengkapan Laporan Bobot nilai 20%
3 Tata tulis Bobot nilai 20%
4 Presentasi Hasil Praktik Kerja Lapangan Bobot nilai 40%
Total Nilai
Rata-rata

Madiun, .....................................
Dosen Pembimbing Lapangan

(.................................)

Pedoman Praktik Lapangan (PKL) 5

Lampiran 6. Nilai Akhir

Universitas PGRI Madiun

Unit Praktik Pengalaman Lapangan (UPPL)
Jl. Setiabudi No. 85 Telp. (0351) 462986 Madiun 63118

Form PKL.UPPL-06
Nilai Akhir
Praktik Kerja Lapangan

Telah melaksanakan Praktik Kerja Lapangan, menyusun laporan dan Presentasi Hasil
Praktik Kerja Lapangan (ujian):

Nama Mahasiswa :
NPM :
Tempat Praktik :

Dengan hasil:
No Uraian Nilai Keterangan
1 Nilai dari industri (form PKL.UPPL 03)
2 Nilai dari dosen pembimbing (form PKL.UPPL 05)

Nilai Akhir

Catatan:

(2 x Nilai dari Instansi) + (1 x Nilai dari Dosen Pembimbing)

Nilai Akhir =
3

Madiun, .....................................
Dosen Pembimbing Lapangan

(........................................)

Pedoman Praktik Lapangan (PKL) 6

Lampiran 7. Tanda Terima Laporan PKL

Universitas PGRI Madiun

Unit Praktik Pengalaman Lapangan (UPPL)
Jl. Setiabudi No. 85 Telp. (0351) 462986 Madiun 63118

Form PKL.UPPL-07

Tanda Terima
Telah menerima laporan hasil Praktik Kerja Lapangan dari mahasiswa:

Nama : ..........................................................................................
NPM : ..........................................................................................
Prodi : ..........................................................................................
Banyaknya : ..........................................................................................
Judul Laporan : ..........................................................................................
..........................................................................................

Tanda terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas

perhatian semua pihak yang berkepentingan diucapkan terimakasih

Madiun, .....................................
Yang menyerahkan, Petugas UPPL,

(.........................................) (...........................................)
NPM.

Nb.
Laporan dibuat rangkap 3:
1. UPPL
2. Dosen Pembimbing
3. Instansi PKL

Pedoman Praktik Lapangan (PKL) 7

Lampiran 8 Format Cover Laporan PKL

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

Di Instansi ...........................

Oleh:
.....................................
.....................................

PROGRAM STUDI .................

FAKULTAS ................
UNIVERSITAS PGRI MADIUN
2020

Catatan:
Warna cover menyesuaikan warna Fakultas asal Mahasiswa

Pedoman Praktik Lapangan (PKL) 8

Lampiran 9. Format Halaman Pengesahan

Universitas PGRI Madiun

Unit Praktik Pengalaman Lapangan (UPPL)
Jl. Setiabudi No. 85 Telp. (0351) 462986 Madiun 63118

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Di instansi .......................

Oleh:
.........................................
.........................................

DISAHKAN OLEH:

Pimpinan Instansi Dosen Pembimbing Lapangan

(...........................................) (.....................................)
NIDN. .........................

Pedoman Praktik Lapangan (PKL) 9