YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien: Tn.S Tgl MRS: 17 agustus 2020
Umur: 61 Tahun No. RM: 34-83-65
Jenis kelamin: Laki - laki Diagnosa Medis: pnemounia

DIAGNOSA TINDAKAN
No PENGKAJIAN JAM EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 JALAN NAFAS (AIR WAYS) √ Aktual 11 : 1. Kaji 1. Sesak
Sumbatan :  Resiko 00 frekuensi/kedalam berkurang
 Benda asing √ Lendir Bersihkan jalan nafas WIB an pernapasan 2. Posisi
dan gerakan terlentang
 Darah  tidak efektif
dada. 3. Secret
Bronkospasma b/d hiperskresi jalan 2. Pengaturan posisi berkurang
√ Sputum  napas di tandai dengan 3. Penghisapan jalan 4. Observasi klien
……………….. bunyi napas tidak normal napas (suction) setiap 1 jam
4. Endukasi
pengukuran
respirasi
5. Kolaborasi
dengan dokter
untuk pemberian
obat sesuai
indikasi

2. PERNAFASAN (BREATHING) √ Aktual 11:0 1. Kaji 1. Irama

a. Sesak dengan :  Resiko 0 wib frekuensi/kedalam pernapasan
 Aktivitas √ Tanpa aktivitas Gangguan pertukaran an dan tidak teratur
kemudahan 2. Terpasang O2
 Menggunaklan otot nafas gas b/d ketidak
bernapas 10 lpm
b. tambahan seimbangan ventilasi- 2. Terap oksigen menggunakan
c. Frekuensi nafas : 35 x/mt verfusi 3. Observasi warna NRM
Irama :  Teratur  Aktual kulit,membrane 3. Batuk
d. √ Tdk teratur  Resiko mukosa dan kuku. 4. Crt > 2 dtk
Kedalaman :  Dalam Gangguan rasa nyaman 4. Kaji status mental 5. SATURASI
e. √ Dangkal (nyeri) 5. Pengaturan posisi O2 : <92 %
6. Menejemen jalan 6. N : 95 x/mnt
Batuk :√ Produktif b/d……………………….
napas
f  Non produktif
Sputum :  Warna  Aktual
g.  Konsistensi  Resiko
Bunyi nafas : √ Ronchi
 Wheezing ……………………………
 Creakles .
h.
………………….
Nyeri bernafas :  Ya
 DIAGNOSA TINDAKAN
No PENGKAJIAN JAM EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
√ Tidak

3. SIRKULASI (CIRCULATION)  Aktual

a. Nadi : 104 .x/mt  Resiko
b. TD : 140/100 Penurunan curah
c. mm/Hg jantung
Irama : √ Teratur b/d……………………….
d.  Tidak
teratur
e. Denyut :  Lemah  Aktual
√ Kuat  Resiko
f. Ekstrimitas :  Hangat
√ Dingin …………………………
Warna kulit :  Kemerahan
g. √ Pucat
h.  Cyanosis
Pengisian Kapiler : > 2 .d/t
Edema :
√ Tidak
 Ya, di :  Wajah
 Tangan
 Tungkai
 Anasarka

4. ELEMINASI & CAIRAN  Aktual

a.  Resiko
BAK : …… x/hr Gangguan
( menggunakan keseimbangan cairan &
kateter ) elektrolit
Jumlah  Sedikit, b/d……………………….
………cc
 Sedang  Aktual
430 cc  Resiko
 Banyak, Hypertermi
b. ……cc b/d……………………..
Warna :  Aktual
Nyeri BAK  Ya  Resiko
√ Tidak Hyportermi
Sakit pinggang  Ya b/d……………………..
√ Tidak  Aktual
BAB : 1 x/hr  Resiko
Diare : Gangguan rasa nyaman
√ Tidak (nyeri)
 Ya ( ) Berdarah b/d……………………..
( ) Berlendir
( ) Cair
 DIAGNOSA TINDAKAN
No PENGKAJIAN JAM EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Abdomen :  Aktual
 Elastis  Kembung  Resiko
 Lembek  Asites
…………………………
Turgor  Baik
√ Sedang
 Buruk
Mukosa √ Basah
 Kering
Kulit : bersih
Suhu : 37.0C
Nyeri :
√ Tidak
 Ya : ( ) Ulu hati
( ) Menyebar
( )
……………

5. INTEGUMEN (KULIT)  Aktual

a. Luka : √ Tidak  Resiko
 Ya Gangguan integritas
b. Keadaan Luka ; tidak ada kulit/jaringan
b/d……………………..
c. Kedalama. : tidak ada
Perdarahan  Ya
√ Tidak
( gambarkan dermatom luka)

6. STATUS NEUROLOGI  Aktual

a. √ Resiko 11:0 1. Identifikasi resiko 1. Terpasang
GSC E 2 Resiko cedera/jatuh dari 0 wib 2. Pemasangan alat pengaman bad
M4 pengaman pasien
tempat tinggi
V2 3. Pengekangan fisik 2. Keluarga
b. b/d penurunan tingkat 4. Endukasi mengerti cara
Tingkat kesadaran : kesadaran mengurangi resiko menggaja klien
 CM  Apatis jatuh 3. Perawat jaga
 Somnolen  Soporus 5. Pasilitasi selalu
√ Delirium  Coma penampilan peran observasi klien
c. √ Aktual setiap 1 jam
Pupil :  Resiko
√ Isokar  Unisokar Defisit perawatan diri 11 : 1. Perawatan kuku 1. Klien terlihat
 Miosis  Midriasis b.d kelemahan 00 2. Perawatan mulut rapi an bersih
d. wib 3. Perawatan rambut
Reaksi terhadap cahaya 4. Memandikan klien
Ka √ Positif  Negatif di atas tempat
 DIAGNOSA TINDAKAN
No PENGKAJIAN JAM EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Ki √ Positif  Negatif tidur
e.
Kejang :  Ya
f.
g. Pelo  Ya  Tidak
Kelumpuhan/kelemahan
 Ya, di…………………..
h.  Tidak
i. Afasi :  Ya  Tidak
j. Disanthria :  Ya  Tidak
Nilai kekuatan otot :
Extrimitas atas kanan 5
Extrimitas atas kiri 1
Extrimitas bawah kanan 5
K Extrimitas bawah kiri 1
Reflek
- Patela : +/-
- Babinsky : +/-
- Bisep/trisep : +/-
Reflek lain :
……………………
Pengkajian Focus lainnya :
Klien hanya terbaring di tempat tidur,
RR : 34 x/mnt, S : 37oC, N : 104
x/mnt,dan TD : 140/100 mmHg, klien
kurang rapi.

Palangka Raya, 26 agustus 2020

Mahasiswa,

(AFRIANTO)