KOPERASI SERBA USAHA “AL-JIHAD KIE SEGAM”

KEL. SALAHUDDIN KEC. KOTATERNATE TENGAH

KOTA TERNATE

KANTOR : JL. KAYU MANIS KEL. SALAHUDDIN, HP. 081340190650 KODE POS 97722

FORMULIR ANGGOTA
NO. : ....../A/AL-JKS/....../2019

Yang Bertanda Tangah dibawah ini :

NAMA : ............................................................................

TEMPAT TGL LAHIR : ............................................................................

JENIS KELAMIN : ............................................................................

ALAMAT : ............................................................................

: ...........................................................................

PEKERJAAN/USAHA : ...........................................................................

Menyatakan bersedia menjadi Anggota Koperasi Serba Usaha ‘AL-JIHAD KIE SEGAM”,
tunduk dan taat sesuai aturan yang berlaku. Adapun Persyaratan menjadi Keanggotaan
Sebagai Berikut :
1. Fotocopy KTP/KK
2. Surat Keterangan dari Kelurahan mengenai Profesi Usaha
3. Pas Foto 2x3, 2 Lembar
4. Lunas Simpanan Pokok & Simpanan Wajib
5. Map Warna Kuning
Demikian Pendaftaran Keanggotaan ini dibuat dalam sadar tanpa Unsur Paksaan dari
pihak Lain untuk kepentingan sebgaiman mestinya. Terima Kasih.
Mengetahui,
Ternate, ........ Mei 2019

Ketua, Sekertaris, Pemohon

ISKANDAR BAUD AMARUDIN A. LUTFI