SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID*)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Agama : ....................................................

Bahwa saya selaku orang tua / wali murid*) dari :

Nama : ....................................................
Kelas : ....................................................
Sekolah : SMA Negeri 6 Merangin
Jenis Kelamin : ....................................................
Agama : ....................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan nama siswa siswa tersebut diatas untuk mengikuti proses belajar tatap muka
di SMA Negeri 6 Merangin tahun pelajaran 2020/2021.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/siswi tersebut diatas untuk mentaati dan
memenuhi protokol kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan oleh sekolah.
4. Siswa-siswi tersebut diatas mengikuti pembelajaran sesuai jadwal yang ditetapkan oleh
sekolah.
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol kesehatan yang
telah ditetapkan oleh sekolah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.

.............,............. ................... 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

-------------------------------------

Catatan : *) Coret Salah satu