SURAT PERNYATAAN MEMILIKI USAHA PRODUKTIF/MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________
NIK : ____________________________________________
No. KK : ____________________________________________
No. IUMK : ____________________________________________
Alamat (sesuai KTP) : ____________________________________________
Desa : _____________________________
Kecamatan : _____________________________
Alamat Usaha :
Desa : _____________________________
Kecamatan : _____________________________
No. Telp/HP : ____________________________________________
NPWP (jika memiliki) : ____________________________________________
Jenis Usaha : ____________________________________________
Aset : ____________________________________________
Omset : ____________________________________________
Tanggal mulai usaha : ____________________________________________
Nama Bank : ____________________________________________
No Rekening :
(diusahakan nama buku tabungan sesuai dengan nama di KTP)
Saldo terakhir : ____________________________________________
Kondisi Usaha saat ini :
(Dampak Covid 19) ____________________________________________

1. Dengan ini menyatakan memiliki usaha produktif/mandiri.

2. Kebenaran data dalam surat ini tanggung jawab saya sepenuhnya. Apabila dikemudian
hari terdapat kesalahan data maka saya bersedia di audit sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
........................., .......................... 2020 Mengetahui,
Pelaku Usaha Ketua RT/Pambakal/Lurah

(Nama Pelaku Usaha) (Nama)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini ................., tanggal..............., bulan.............., tahun.......... ( ...., ........., 2020)
bertempat di ..............................., saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama (sesuai KTP) :
Nomor KTP/NIK :
Alamat (sesuai KTP) :
 Bidang Usaha :
Alamat Usaha :

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa kami adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50 (lima puluh) juta
dan omzet dibawah Rp. 300 (tiga ratus) juta;
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
4. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
5. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

.................., ...................... 2020

( )