Format pengkajian kmb

Tanggal pengkajian : 19 mei 2020

Tanggal masuk : 14 mei 2020

Jam masuk : 11.30 wib

No. Kamar : 1.3

No. Regis : 61603

Diagnosa medis :

1. Data biografi

Biodata pasien

a. Nama pasien : Ny.A

b. Tempat/tgl : 30 tahun

c. Status perkawinan : Kawin

d. Agama : islam

e. Suku bangsa : indonesia

f. Bahasa yang dipakai: jawa

g. Pendidikan terakhir : SMA

h. Pekerjaan : petani

Biodata penanggungjawab

a. Nama : Tn. H

b. Umur : 35 tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan : Buruh

e. Hubungan dgn px : suami

2. Alasan masuk RS :

Klien berusia 30 tahun diantar oleh keluarganya dengan keluhan lemas, demam dan pingsan. Pasien bab
cair tanpa ampas sejak 5 hari yang lalu.

3. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

1) Keluhan utama
Lemas demam dan pingsan
2) Riwayat kesehatan sekarang ( PQRST )
pasien mengeluh lemas, demam dan pingsan, pasien bab tanpa ampas 5 hari yang lalu, hasil
pemeriksaan fisik kesadaran komposmentis, TD: 90/60mmHG, frekuensi nadi 112x/mnt, frekuensi
napas 28x/mnt.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Penyakit berat : tidak ada

2) Penyakit kronis : tidak ada
3) Alergi : tidak ada
4) Imunisasi : tidak ada
5) Operasi : tidak ada
6) Konsumsi obatan : tidak ada

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat sakit apapun.

d. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Sebelum sakit Sesudah sakit

1 NUTRISI MAKAN

Frekuensi 3xsehari 2xsehari

Porsi makan 2 porsi 1/4 porsi

e. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum Klien :

Penampilan : Composmentis

Tanda Tanda Vital:

TD : 90/60 mmHg Suhu : 38˚C

Respirasi : 28x/menit Nadi : 112x/menit

2. Kulit : Sawo matang, elastis

3. Kepala dan Rambut

o Kepala

Bentuk : Bulat, Simetris

o Rambut : Distribusi : Merata

Warna : Hitam

Kebersihan : Bersih

Rontok : Tidak rontok

4. Wajah dan Leher

o Wajah : Bentuk : Simetris

Warna : Kemerahan

Lesi : Tidak ada

Bekas trauma : Tidak ada

o Leher : Simetris tidak ada benjolan

5. Mata
Bentuk kedua mata : Simetris

Kongjungtiva : Pucat

Pupil : Baik

Sklera : Warna putih

Reflek cahaya : Baik, pupil refleks terhadap cahaya ada terbukti ketika di beri cahaya pupil
berkontraksi dan ketika cahaya di jauhkan pupil dilatasi

Fungsi penglihatan : Normal (klien bisa membaca koran dengan jarak kurang lebih 25cm)

6. Telinga

Bentuk : Simetris

Kebersihan : Bersih

Fungsi Pendengaran : Normal, klien bisa mendengar bunyi/suara

7. Hidung

Bentuk hidung : Simetris

Lesi : Tidak ada

Sekret : Ada, lendir cair dan tidak ada kotoran

Mukosa Hidung : Sedikit kemerahan

Kebersihan : Tidak terdapat kotoran

Fungsi Penciuman : Normal, klien bisa membedakan bau kayu putih dan bau parfum

8. Mulut

Bentuk bibir : Simetris

Keadaan bibir : Kering, pecah-pecah

Gigi : Lengkap jumlah 32 Buah

Lidah : Bersih

Fungsi Pengecapan : Klien bisa merasakan manis, pahit, asam dan asin

9. Dada

Bentuk : Simetris
Bunyi nafas paru : Vesikuler (bernada rendah)

Perkusi paru : Resonant (suara perkusi paru yang normal)

Pola nafas : Regular (teratur)

Ekspansi paru : Seimbang

Irama Jantung : Reguler (teratur)

10. Abdomen

Bentuk : Simetris

Nyeri tekan : Tidak ada

Bising usus : 14x/menit

Lesi : Tidak ada

11. Repreduksi

Keadaan genetalia : Bersih

Lesi : Tidak ada

Kateter : Tidak terpasang

Hemoroid : Tidak ada

12. Ekstremitas atas/bawah

o Atas : Bentuk : Simetris dan lengkap

Keadaan kuku : Pendek, bersih

Pergerakan : Terbatas di tangan kiri karena terpasang infus 30gtt/menit cairan infus Ringer Laktat,
kekuatan otot (4/5)

o Bawah : Bentuk : Simetris dan lengkap

Keadaan kuku : Pendek bersih

Pergerakan : Tidak terbatas tapi lemah, reflek otot patella(+/+) normal terbukti

dengan diberi rangsangan

menggunakan reflek hamer langsung bergerak refleks ke depan, kekuatan otot (5/5)
f. Data Psikologis

1) Status Emosi : Emosi klien tampak stabil, terbukti klien selalu tenang

2) Kecemasan : Klien tampak sedikit cemas

3) Pola Koping : Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada tim medis tentang kondisi
penyakitnya. Dalam mengatasi masalah klien sering meminta bantuan orang lain

4) Gaya Komunikasi : Klien bisa berkomunikasi dengan baik

5) Konsep Diri

a) Gambaran Diri : Klien tampak sabar dalam menerima sakit yang di derita

b) Harga Diri : Klien ingin cepat pulang agar dapat berkumpul kembali dengan keluarga dan
temannya

c) Peran : Klien berperan sebagai istri

d) Identitas Diri : Klien berjenis kelamin perempuan klien merasa tidak berdaya

e) Ideal Diri : Klien dapat berinteraksi dengan perawat mahasiswa

g. Data Sosial : Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa sekolah seperti biasanya

h. Data Spiritual

o Pelaksanaan ibadah : Selama di rawat klien melakukan ibadah

ditempat tidur

o Kepercayaan/Keagaamaan : Yakin (Klien banyak berdoa)

2. Analisa data

No Data Penyebab Masalah

1 Ds : klien mengeluh
demam
Do :suhu : 38